妊娠期甲狀腺功能減退癥與妊娠期高血壓疾病相關性研究進展

王 艷，李 陽，查文慧，陳 洋，翟紅影，吳富菊

(吉林大學第二醫(yī)院 婦產科，吉林 長春130041)

妊娠期甲狀腺疾病是臨床上常表現為甲狀腺功能減退的一種代謝綜合征，特點是多因素引起的低甲狀腺素血癥[1]。甲狀腺素具有促進母嬰鈣磷代謝和胎兒生長發(fā)育的重要作用，甲狀腺功能異常將會導致早產、流產、胎兒窘迫等不良妊娠結局[2]。妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期等，嚴重影響母嬰健康，患者臨床表現為高血壓、蛋白尿和水腫等[3]。研究證實妊娠期女性甲狀腺功能減退癥與妊娠期高血壓的發(fā)病關系密切[4]，妊娠期女性甲狀腺功能紊亂的嚴重程度直接影響妊娠期高血壓的發(fā)生和發(fā)展[5]。筆者意在探究妊娠期甲狀腺功能減退癥與妊娠期高血壓疾病之間的相關性，對母嬰結局的影響，并對其進行綜述。

1 妊娠期間甲狀腺的生理特點

妊娠是一個從受孕至分娩的生理過程，人體各個系統(tǒng)將調節(jié)來適應這個過程，包括下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)。美國甲狀腺疾病診治指南[6]指出，妊娠期間游離甲狀腺素(FT4)在孕早期分泌最多，之后下降，在孕中晚期相對穩(wěn)定；促甲狀腺素(TSH)在孕早期最低，而后升高，在孕中晚期維持相對穩(wěn)定。原因如下：①從妊娠6周開始，高水平的雌激素將會刺激肝臟合成更多的甲狀腺結合球蛋白(TBG)，同時降低其清除率，使得TBG水平顯著升高，該變化可持續(xù)至分娩[1]；②人絨毛膜促性腺激素(HCG)與TSH具有類似的結構，因而可產生相似的生理作用，在孕早期甲狀腺激素分泌增多使TSH受抑制[7]；③孕期胎盤分泌脫碘酶，使游離甲狀腺素脫碘，影響體內甲狀腺素水平[1]；④孕婦體內碘相對匱乏，原因是腎臟排泄一部分，轉運給胎兒一部分。妊娠期母體及胎兒對甲狀腺激素需求量增加使甲狀腺系統(tǒng)代償能力下降，因此妊娠婦女極易發(fā)生甲狀腺功能減退[8]。

2 妊娠期高血壓疾病孕婦甲狀腺激素水平變化

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的，引起多臟器功能障礙的一組臨床綜合征。該病的病因目前尚未統(tǒng)一，多數研究表明，免疫機制、滋養(yǎng)細胞異常侵襲以及血管內皮細胞損傷與其密切相關[9]。董春艷研究指出甲狀腺功能減退是妊娠期高血壓疾病發(fā)生的一個獨立危險因素[10]。研究顯示[11,12]妊娠高血壓、輕度子癇前期及重度子癇前期的TSH明顯高于正常妊娠，同時，伴隨妊娠期高血壓病情的加重,TSH水平依次升高，妊娠期高血壓疾病的嚴重程度與TSH呈正相關。因此，重度子癇前期被視為妊娠期高血壓疾病的不良轉歸。

3 甲狀腺功能減退癥與妊娠期高血壓疾病的相關性

蛋白尿、低蛋白血癥、水腫是妊娠期高血壓疾病與甲狀腺功能減退癥兩者共同的臨床表現。那么，兩者之間是否有相關性？研究[11]顯示，妊娠期甲狀腺功能減退癥是妊娠期高血壓發(fā)病的高危因素。原因可能與甲狀腺功能減退引起患者血漿蛋白、血脂代謝及血管功能異常等方面因素有關[13]。楊淑莉[14]等研究指出，甲狀腺激素促進肝臟合成及分泌各種蛋白，例如清蛋白、載脂蛋白及部分球蛋白，因此，妊娠期甲狀腺功能減退癥時，肝臟合成蛋白的能力降低，使得血漿膠體滲透壓降低，血容量增加，從而引起血壓升高。甲狀腺激素具有促進脂肪分解、降低血中總膽固醇的功能，而血脂紊亂、胰島素抵抗、動脈粥樣硬化的形成又與妊娠期高血壓的發(fā)生密切相關。甲狀腺功能減退患者心率減慢、心輸出量降低使得正常回流心臟的血液減少，易使血壓升高。因此，可以認為甲狀腺功能減退促進了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與發(fā)展。

4 對妊娠結局的影響

Cantu等研究報道妊娠期高血壓疾病孕婦的子宮-胎盤血流循環(huán)灌注量不足，胎兒的營養(yǎng)物質缺乏，增加早產、低體重兒和新生兒窒息發(fā)生率，嚴重者可出現抽搐、昏迷、死亡等不良妊娠結局[15]。與此同時，妊娠期高血壓疾病易并發(fā)高血壓型心臟病、HELLP綜合征、急性腎功能衰竭、DIC、腦血管意外等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響母嬰結局[16]。甲狀腺激素與胎兒神經系統(tǒng)、能量代謝、骨骼及肌肉的正常發(fā)育密不可分，胎兒以及幼兒時期甲狀腺激素的缺少會使大腦組織受到損害，進而出現智力發(fā)育遲緩及身體結構的畸形[17,18]。甲狀腺功能減退易使孕婦血脂代謝異常，體內膽汁淤積，極易造成新生兒黃疸[19]，國外相關研究[20]顯示妊娠期甲狀腺功能減退發(fā)生胎盤早剝以及34周前分娩的危險性顯著升高，易并發(fā)流產、早產、低體重兒、胎兒窘迫等不良妊娠結局。倪莉佳[21]等研究指出，妊娠期高血壓疾病的孕婦患甲狀腺功能異常者早產、低體重兒和新生兒窒息等不良妊娠結局的發(fā)生率遠大于單純患妊娠期高血壓疾病者。

5 展望與總結

現階段，臨床尚未統(tǒng)一妊娠婦女甲狀腺功能檢查廣泛開展的時機[22]。研究[6]表明以下人群應在確認妊娠時開始甲狀腺功能篩查：甲狀腺疾病病史；甲狀腺自身抗體陽性；甲狀腺疾病家族史；Ⅰ型糖尿病；貧血；代謝紊亂及免疫功能紊亂者。相關研究報道指出[23]孕前或孕早期，甲減的孕婦若服用L- T4，將大大降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率，改善母嬰妊娠結局，反之，如果治療不及時將導致血脂代謝紊亂、肝腎功能損害，加重妊娠期高血壓疾病。因此，一旦確診為妊娠期甲狀腺功能減退癥，應及時服藥，定期檢查甲功，使甲狀腺功能恢復正常。

綜上所述，妊娠期高血壓與甲狀腺功能異常密不可分，且都嚴重影響妊娠結局。因此，為了減少不良妊娠結局的發(fā)生，保障母嬰生命健康和安全，孕期保健工作不容忽視，一旦明確診斷，及時治療及定期復查將是影響母嬰結局的關鍵一步[24]。