右美托咪啶在老年高血壓患者手術麻醉中應用研究進展

喬 昕,王 煉，艾 攀,沈文振*

(1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 麻醉科,北京100020;2.吉林大學第二醫院 肝膽外科,吉林 長春130041)

高血壓病是一種威脅人體健康的常見疾病，其主要特征為動脈壓升高，是最常見的心血管疾病之一。老年高血壓與中青年高血壓的臨床特點有很大差別，其特點主要表現為以單純收縮性高血壓為主、脈壓差大、血壓晝夜異常、動脈硬化和靶器官受損嚴重。因此，對于老年高血壓患者，對其行外科手術、侵入性檢查等操作時，保證其血流動力學穩定顯得尤為重要。而近年來的研究成果表明：右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)能有效維持圍術期高血壓患者血流動力學穩定，對手術中由于血壓變化引起的不良影響有很好的預防作用。故筆者查閱了大量的國內外相關資料，就右美托咪啶在老年高血壓患者圍麻期應用及其臨床應用進展做一簡要綜述。

1 概述

老年高血壓患者由于其血管壁長期受高血壓的刺激而引起血管壁內皮細胞受損,從而引起細小動脈粥樣硬化，硬化的血管自身調節能力降低。最易累及的是腎入球小動脈，致使腎小球濾過率降低，造成水鈉潴留，導致血壓增高。另外在各種有創操作過程中均易引起血壓波動，過度高壓易導致重要臟器損傷，如心肌梗死、腦血管破裂出血等，嚴重者甚至危及患者生命。高血壓疾病在老年人群(年齡>60歲)中發病率明顯高于年輕人，隨著我國人口老齡化，需要進行手術等有創操作的老年高血壓患者的比例也不斷增高，操作過程中，因疼痛、牽拉等刺激使機體處于應激狀態，體內合成并分泌大量的兒茶酚胺、血管緊張素等內分泌激素，這些內分泌激素大量釋放進入血液循環，對心、腦、腎等重要器官產生多種嚴重不良反應，尤其容易引起血壓升高。另外這些內分泌激素及其代謝產物對心肌也有直接毒性作用，介導心室擴張及心臟泵功能受損[1]。因此，為老年高血壓患者手術麻醉過程中提供安全有效的鎮靜、鎮痛藥物，從而保證手術或有創操作中血壓穩定，這是保障各項操作順利完成的關鍵[2,3]。

右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)是一種新型α2-腎上腺素受體激動劑，大量研究表明，Dex具有鎮靜、鎮痛、抗交感、抗寒戰等作用，并且還具有高度選擇性和高效性等特點。有研究表明，右美托咪定對血壓的調節與給藥的劑量和速度有關，能有效維持圍術期高血壓患者血流動力學穩定；另有研究顯示，因Dex在圍麻期具有對機體呼吸功能影響較小、術中可成功喚醒患者、且圍術期并不會影響其血流動力學等臨床特點，因此特別適合老年高血壓患者術中鎮靜、鎮痛[5]。其主要機制為：Dex激動腦干藍斑核內的α2受體，產生鎮靜、催眠、抗焦慮等作用。另外Dex還可以激動脊髓、外周神經細胞上的α2受體而產生鎮痛作用，從而達到術中良好控制血壓及鎮靜目的。右美托咪啶應用于老年高血壓患者具有較為理想的療效和安全性，有助于減輕手術應激反應、降低氣管插管過程中血壓波動帶來的危險性，有利于縮短患者術后恢復時間及提高患者術后康復的生活質量[6]。

2 右美托咪啶應用于老年高血壓患者手術麻醉

2.1 術前麻醉誘導過程中右美托咪啶的應用

由于外科手術產生的疼痛及氣管插管時機械性刺激引起交感神經的興奮，機體此時合成并分泌大量兒茶酚胺，可使機體產生一系列嚴重不良反應，包括血壓增高等臨床表現。因此，麻醉誘導期，應用恰當的藥物，預防老年高血壓患者應激反應發生，是保障其手術得以順利進行的關鍵因素。

大量研究[7，8]表明，Dex對血壓的影響呈雙向作用，有劑量依賴性，也受給藥速度的影響。快速輸注Dex可引起短暫的高血壓，反射性降低心率，這主要是直接激活α2BR產生的血管收縮作用。緩慢泵入可減弱這種引起血壓升高的反應。交感抑制對患者循環系統的影響尚有爭論，雖然有關于Dex誘發心跳驟停的報道，但是也有研究者認為Dex所介導的交感抑制對心肌保護和心功能的維護具有正面作用。老年高血壓患者術前緩慢低劑量 (<0.8 μg/kg) 輸注 Dex，可明顯抑制氣管插管所誘發的應激反應，從而減輕心血管反應，維持患者的血壓相對穩定；另有研究表明，麻醉前輸注Dex,可減少其他麻藥和阿片類藥物的使用量[9]。對比心血管手術患者麻醉藥用量，Dex組的異丙酚用量和芬太尼用量均比對照組減少。還有研究[4，10]表明：緩慢低劑量持續泵入Dex，產生降低交感神經的興奮性和增加迷走神經興奮性的作用，繼而產生降低血壓、減慢心率等效應；另外還有學者報道：快速高劑量輸注Dex，可能激活動脈血管壁平滑肌的α2受體，產生縮血管作用，從而預防術中出血及血壓下降，保證了患者術中血流動力學的相對穩定[11]，使手術得以正常進行。因此術前麻醉誘導過程中應用右美托咪啶可明顯減輕由于精神緊張、疼痛、插管刺激引起的一系列嚴重不良反應，穩定圍術期血流動力學，并降低氧耗及二氧化碳的產生和能量的消耗。

2.2 局部麻醉過程中右美托咪啶的維持

對于局部麻醉患者，患者術中可因精神緊張、害怕手術、焦慮等不良情緒而影響患者血流動力學穩定，尤其是老年高血壓患者常合并全身動脈硬化、心肌肥厚、各器官功能減退等伴發病，術中血壓控制欠佳，麻醉風險顯著增加[12]。Dex做為局部麻醉的輔助藥物其優勢明顯大于咪達唑侖、阿片類及丙泊酚等藥物，這是因為其短時間的鎮靜作用較好。對老年高血壓患者實施白內障手術一般在表面麻醉下進行，術中控制血壓波動顯得尤為重要。有研究[13]顯示，使用右美托咪啶應用于眼科各種手術，發現在控制血流動力學穩定方面與咪達唑侖及芬太尼、異丙酚相比效果更佳。朱波，王壽根等研究[14]表明，對老年高血壓患者行白內障手術時，緩慢輸注 0.7 g/kg 負荷量Dex，具有較好的鎮靜、鎮痛效果，同時具有較好的安全性。

椎管內麻醉因具有對人體生理干擾小、用藥量少、鎮痛效果明顯等臨床特點，廣泛應用于下腹部及下肢手術中。由于術中患者處于清醒狀態，會因外部刺激而觸發機體應激反應，從而引起血壓升高，所以術中血壓控制是手術能否正常進行的關鍵。張鑫，馬晨光，吳秀英等研究[15]表明,在椎管內麻醉中使用右美托咪啶，可以使患者處于較好的鎮靜狀態，減少應激反應，可較好的控制血壓,并且對患者呼吸功能影響較小。同時發現術后出現疼痛的時間延遲，能減少鎮痛藥物的劑量。

以上研究均表明，右美托咪啶在局部麻醉應用中具有較好的安全性和較高的滿意度，對局部麻醉患者鎮靜、鎮痛、維持血流動力學穩定方面起重要作用。

2.3 在麻醉結束拔管、蘇醒、術后鎮痛方面的作用

不管是全麻還是局部麻醉，術后疼痛、全麻蘇醒后拔管等對患者都產生強烈的刺激，引起交感神經異常興奮，如前所述，此時機體合成并分泌大量內分泌激素對心、腦、腎等重要器官產生嚴重不良損害，尤其是此時血壓容易出現明顯波動。因此，保持患者術后拔管、蘇醒過程中的血壓穩定顯得非常重要。研究提示使用舒芬太尼、 芬太尼等藥物雖可有效抑制拔管反應，但將使患者出現呼吸抑制[16，17]。全身麻醉患者術后蘇醒期躁動及疼痛是最常見的術后不良反應，嚴重時可出現氣管痙攣等并發癥，危及患者的生命[18]。有研究[19，20]表明，手術結束前應用Dex不僅能縮短高血壓患者全身麻醉蘇醒時間及拔管時間；還能明顯降低患者蘇醒期躁動、疼痛發生的幾率。右美托咪定具有獨特的可喚醒睡眠作用[21]，術畢前使用Dex(0.5 μg/kg)，不影響術后患者的清醒，而且拔管后對患者的鎮靜作用比芬太尼明顯[22]。Dex可明顯減輕七氟烷全麻蘇醒期患者的躁動[23]，還有預防術后惡心嘔吐、寒戰反應作用[24，25]。有研究表明[26]，手術結束前60 min時持續輸注小劑量Dex能顯著減輕老年高血壓患者全麻術后氣管拔管時的應激反應，減輕患者術后躁動及血壓增高，Dex和地佐辛聯合應用可維持術后更穩定的血流動力學，提高患者的蘇醒質量，優于單一用藥。

正常人體的覺醒與具有誘導睡眠作用的基底前腦GABA能神經元和丘腦的腹外側視前核等大腦中樞有關，如果能抑制神經元的興奮性，會使機體保持覺醒狀態[27]。有研究[28]表明，Dex通過消除藍斑對基底前腦GABA能神經元的抑制作用誘導睡眠，從而達到鎮靜的作用。由于Dex所誘導的睡眠是通過內源性的睡眠機制產生的鎮靜作用，其鎮靜機制和自然睡眠一致，其深度可保持在可喚醒的狀態。這種鎮靜機制不僅有助于術后的鎮靜、鎮痛，同時有利于縮短全麻術后蘇醒時間和拔管時間。

3 應用進展

3.1 提高免疫功能

機體免疫力低下是很多疾病的發病原因，同時也是很多疾病很難恢復的原因，而老年人多半都有免疫功能的不同程度降低。有研究報道，Dex聯合瑞芬太尼用于術中，可改善患者免疫功能[29]。術前焦慮、手術創傷、麻藥、應激反應、術中出血及疼痛等因素均可影響患者機體的免疫功能[30]。大量研究[29-31]結果表明外科有創操作可對患者的循環、免疫等功能產生影響，表現為交感神經異常激活，導致兒茶酚胺合成和分泌增多而產生過度應激反應，從而對機體免疫功能產生抑制效應。圍術期應用Dex能改善免疫功能，其機制可能為，Dex可減少圍術期兒茶酚胺的合成和分泌，致使過度應激反應程度明顯減輕，繼而減輕對免疫細胞(T 淋巴細胞、NK自然殺傷細胞等)的抑制作用，達到增強免疫的功效。

3.2 抑制機體炎癥反應

有研究[32，33]表明，圍術期持續使用Dex可明顯降低機體TNF-α、IL-6及 IL-2等炎癥因子的水平，繼而抑制圍術期機體炎癥反應。另有研究表明，Dex能抑制缺氧所引起的PC12細胞炎癥反應[34]。另有研究[35]發現，Dex 用于脂多糖導致的急性肺損傷大鼠，能有效抑制肺組織的炎癥反應，對肺組織具有保護作用。另外，Dex不影響中性粒細胞的趨化、吞噬作用及超氧陰離子的產生，保持手術及全麻后自然殺傷細胞活性，可限制內毒素所致的炎癥反應。以上研究都表明，Dex抑制圍術期患者的炎癥反應對患者有保護作用，可縮短患者術后恢復時間，其抗炎機制可能與其抗交感作用有關，具體尚不清楚。

3.3 不良反應

右美托咪啶的副作用主要包括血壓下降、心動過緩、口干、惡心、肺水腫、肺不張等。長期注射會引起受體的上調，導致精神緊張、躁動、頭疼及高血壓危象。此外，α2B受體基因多態性與急性心肌梗死及心臟驟停的發生有相關性。在一些特定的遺傳易感性個體，通過右美托咪啶激活α2B受體后引起冠脈血管收縮增強，從而導致冠脈缺血及心肌功能抑制，從這個意義上看，對于患有心臟病或有心臟并發癥的患者使用右美托咪啶應謹慎。對于心臟傳導阻滯及心室功能不全的患者不推薦使用。

綜上所述， Dex特別適合老年高血壓患者圍術期麻醉，不僅能有效維持術中血流動力學穩定，保障手術的安全性，還能縮短術后蘇醒時間，降低患者術后躁動發生率，抑制機體炎癥反應，增強免疫功能，給臨床用藥提供了新的思路。