肝轉移瘤影像學診斷進展

位 影,童 嵐,張 蓓,戰 爽,李 淑，王繼萍

(吉林大學第一醫院 放射線科,吉林 長春130021)

近年來，隨著氣候和環境的變化以及生活節奏加快，人類腫瘤發病率逐年升高[1]。據全國腫瘤登記處資料顯示:2011年我國腫瘤患者占比16.43%[2]，2016年我國腫瘤患者占比上升至17.24%[3]。惡性腫瘤新發例數由2011年556 261例[4]增長至2016年689 764例[5]。其中，肝癌的發病率位于第二位。消化系統腫瘤本身并不是絕大多數消化系統腫瘤患者死亡的最主要原因，而肝臟轉移瘤更具危害，文獻報道，未經治療的胃腸道肝轉移患者生存期僅為6個月，肝轉移瘤是影響預后的重要因素[6]，在諸多的轉移瘤中我們以結直腸癌為例進行闡述；結直腸癌是世界上第三常見的癌癥類型，還有50%的結直腸癌患者在發病期間會發生肝轉移。肝轉移是結直腸癌患者死亡的最常見原因[7]。為此我們要充分利用影像學檢查手段，檢測出肝轉移瘤，提高患者生存率。

1 超聲

超聲醫學近幾年來發展迅速，超聲檢查在各個領域都有了大幅度拓展。超聲成像具有經濟性、方便性、實時性及多角度性等特點。

1.1傳統超聲

1.1.1二維超聲:不同的原發灶，在肝內轉移灶的聲像圖不同，例如:胃癌可表現為邊緣清晰的高回聲結節；胰腺癌可表現為0.5 cm以下的均勻低回聲小結節，無后壁回聲增強。由于肝轉移瘤中間有液化壞死，可以有“牛眼征”這一征象。若合并肝硬化存在將會對診斷造成干擾。

1.1.2超聲造影:轉移灶在造影表現為，不均質團塊，邊界不清，形態不規整，其中心回聲更低；動脈期，靜脈注射超聲造影劑后，病灶呈快速環狀增強，回聲強度高于周圍肝實質，中心無強化；靜脈期，強化區快速減退，中間仍變現為不規則未增強區。

1.2術中超聲

傳統超聲受腹腔氣體以及胸廓骨骼的影響，對于肝轉移瘤的檢出率僅達50%[9]。術中超聲是在探頭置于肝臟表面，進行成像，對于小于2 cm結節檢出率可高達80%-95%[8]。術中超聲與術中聯合探查可以更好的明確肝轉移瘤的分級。屬于有創檢查，對于在手術之前評估肝轉移瘤存在一定局限性，而且對操作者具有一定的依賴性。

2 核醫學

PET/CT(正電子發射計算機斷層顯像儀):葡萄糖是腫瘤代謝的主要能量來源,18F-FDG的分子結構與葡萄糖相似可以被腫瘤細胞攝取，進而評估腫瘤細胞代謝情況。病灶中18F-FDG濃聚高水平高于周圍正常肝組織認定為惡性征象。利用這個特點評估肝轉移瘤檢出率可高達96.04%[9]，同時還可以評估全身轉移狀態。但由于PET價格較高，還不能普遍應用于臨床。

3 CT

CT成像的基本原理:X線管球發出的X射線穿過人體，由于人體不同的組織之間結構成分不同，不同成分之間對X射線的吸收程度不同。由探測器接收透過該層面衰減吸收后的射線，經過計算機處理轉化為不同灰階的小方塊，按矩陣排列構成圖像。相對于超聲而言，CT成像更方便，快捷，完成一次腹部掃描僅需幾十秒鐘；成像較為客觀，受干擾因素較少。

3.1常規CT掃描可發現直徑大于1.5-2 cm類圓形低密度結節，邊緣清楚，可見鈣化，囊變，壞死出血等征象，部分結節可以相互融合[10]。總體來說對于直徑小于1 cm小病灶檢出率較低。

3.2增強CT掃描CT平掃加增強對肝轉移瘤的敏感度為74.0%[11]；由于肝轉移瘤的強化方式各異，即使來源相同的轉移瘤之間的強化方式也會有區別，主要特點在靜脈期及動脈期病灶持續強化，其中有一部分病灶靜脈期較動脈期強化明顯。但也有一部分肝轉移瘤屬于少血供轉移瘤，若合并肝炎肝硬化，在影像學上還需要與肝硬化結節相互鑒別。

多層螺旋CT是當今的已知或疑似肝病患者絕大多數的評價工具.由于該技術的廣泛可用性、穩固性和可重復性、高效的大體積圖像采集、高時間分辨率和空間分辨率以及多個后處理能力。然而，由于該技術采用電離輻射的方式對人體有危害，因此必須考慮相關的潛在風險[11]。

3.3能譜CT區別于傳統CT混合能量成像，能譜CT采用單能成像，這樣使得病灶與周圍組織對比度增加，提高了分辨率，并且減少輻射。能譜CT成像的主要方式包括:單能量成像與能譜曲線、有效原子序數與基物質圖。

3.3.1單能量影像；研究表明低keV的單能CT影像可以增加不同組織之間的對比，獲得較優的對比噪聲比(contrast to noise ratio)CNR.有利于肝臟小病灶的檢出。葉曉華[12]等通過研究證實，在對患者進行動脈期、門脈期及靜脈期掃描時得到的混合能量140kVp圖像和70keVde單能量圖像通過測量CNR以及小病灶檢出數量，得出70keV單能影像的小病灶檢出率以及CNR均高于140kVp混合能量影像。70keV圖像較140kVp圖像對比，對于不同腫瘤檢出率分別為78%-100%和65%-96%,對于小病灶的敏感度單能譜CT為57%-100%[13]。能譜CT通過改善圖像質量提高了小病灶的檢出率。

3.3.2能譜曲線 CT是通過測量通過人體的X射線的吸收進行成像的。物質的不同對X射線的吸收能力也會不同，即任何物質都會有自己特定的X射線吸收曲線[13]。在肝癌的診斷中，最為常用的基物質對是碘水。段海峰[14]等人研究表明肝小囊腫能譜曲線呈弓背上升型能譜曲線斜率-1.25±0.41；而小肝轉移的能譜曲線呈緩降型或緩升型能譜曲線斜率-0.135±0.25。這有利于鑒別診斷肝臟小囊腫與肝微小轉移瘤，為臨床診斷及治療提供參考價值。

4 MRI

MRI被稱為磁共振技術，通過給人體施加固定頻率的射頻脈沖，使得人體內的氫質子被激勵而發生磁共振現象。停止脈沖后，接受質子在弛豫過程中的MR信號，進行空間編碼和重建，磁共振具有成像清晰以及無輻射的優點，在臨床上廣泛應用。

4.1MRI平掃絕大多數肝轉移癌病灶在T1WI上呈稍低信號，在T2WI上呈稍高信號。信號強度與原發灶有關，血管豐富的腫瘤在T2WI上信號較高，病灶周圍常有明顯水腫，在T2WI上可表現為“暈征”或“灶旁水腫征”[15]，壞死的腫瘤中心在T2WI上形成明顯的高信號，構成典型的“牛眼征”。

4.2DWI(水分子擴散加權成像) 可以明確的檢測出活體組織內水分子布朗運動的水平，提高病變檢出率，提供鑒別診斷信息。MRI一般呈長T1,長T2，DWI呈高信號，不同組織來源的腫瘤之間ADC值有統計學差異。

4.3MRI增強掃描

肝臟增強掃描，造影劑一共分為四種類型:第一類，分布于細胞外間隙或間質間隙，例如Gd-DTPA；第二類，分布于網狀內皮細胞系統，例如巨噬細胞-單核細胞吞噬系統，如SPIO；第三類，肝細胞選擇性的，例如Mn-DPDP；第四類，血管壁或血池性MR造影劑，例如USPIO[16]。新型干細胞特異性對比劑Gd-EBO-DTPA，普美顯，是在原有Gd-DTPA，馬根維顯的基礎上加入親脂性EBO基團，因此除了非特異性的細胞外對比性質，還能進一步被肝細胞特異性攝取，部分由膽道系統排泄，具有獨特的代謝特點[17]。

肝臟轉移瘤細胞不具備正常的肝細胞功能，因此不能正常攝取普美顯，增強后，肝細胞在特異期表現為無強化，為低信號，而正常肝組織強化明顯。有利于小病灶的顯示，尤其是小轉移癌[18]。有文獻記載，磁共振平掃加增強對小病灶的敏感度可高達94%，陽性預測值可達97.3%[19]。

5 小結

隨著科學的不斷進步，科研的不斷深入，我們研發出新的造影劑，Gd-EBO-DTPA，能夠從細胞代謝層面進行甄別腫瘤細胞，從而大大提高了診斷陽性率，并且能譜CT的逐步應用，從定位、定性這兩個層面又為我們提供了更豐滿的診斷依據，這對于癌癥患者而言早期發現，早期診斷，早期治療，不僅僅能提高治愈率，降低死亡率，而且也可以改善其生活質量。