卵巢卵黃囊瘤1 例報(bào)告

王鑫磊，李理想，劉愛民，祝 賀，崔滿華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

卵黃囊瘤又稱內(nèi)胚竇瘤，是一種由胚外結(jié)構(gòu)卵黃囊發(fā)生惡變的原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤[1]，臨床上罕見發(fā)生于兒童及年輕女性性腺，AFP升高是該腫瘤的特點(diǎn)，占卵巢惡性腫瘤1%，對(duì)育齡期女性影響較大，治療過(guò)程中應(yīng)盡可能保留生育功能，生長(zhǎng)迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，BEP輔助化療方案可顯著改善預(yù)后?，F(xiàn)將我們收治的1例卵巢卵黃囊瘤報(bào)道如下，提高對(duì)疾病的診療認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者女性，29歲，G2P1，平素月經(jīng)規(guī)律，因自捫及盆腔包塊1個(gè)月，下腹微痛1周，突然劇疼3 h急診入我院。查體：痛苦面容，下腹部略膨隆，有明顯壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。婦檢：宮頸光滑，宮體正常大，無(wú)壓痛，盆腔偏右側(cè)附件區(qū)可觸及一大小約13.0 cm×12.0 cm×12.0 cm囊實(shí)性包塊，邊界清晰，有活動(dòng)度，有壓痛，左附件區(qū)未觸及異常。婦科超聲提示右附件區(qū)見12.5 cm×12.1 cm的不均質(zhì)混合包塊，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清，內(nèi)見分隔，有盆腔積液。腹腔超聲提示肝腎、脾腎、腸間隙及下腹部探及液性暗區(qū)，較深處位于下腹部，深約5.5 cm。術(shù)前CA125:500 μg/l、CA199：6.1 μg/l，HE4：127.2 μg/l，AFP>2 000 ng/ml。該患曾于9個(gè)月前行腹腔鏡下右側(cè)卵巢畸胎瘤剝除術(shù)，術(shù)中完整剝除，術(shù)后病理是成熟性囊性畸胎瘤，帶有較多神經(jīng)組織，局部神經(jīng)細(xì)胞增生。現(xiàn)患者右附件區(qū)短期內(nèi)又出現(xiàn)較大包塊，卵巢惡性腫瘤標(biāo)記物較高，且伴腹水，臨床考慮卵巢卵黃囊瘤可能性大。因患者疼痛難忍，不排除卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂出血，于入院當(dāng)日急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹水較多，呈淡紅色，送檢脫落細(xì)胞。右側(cè)卵巢呈一大小約13 cm×12 cm×12 cm，表面光滑，呈灰褐色，質(zhì)軟，包膜極薄，近漏斗韌帶處包膜破裂一小口，長(zhǎng)約3 cm，先行右側(cè)附件切除術(shù)，探查子宮及對(duì)側(cè)附件無(wú)異常，大網(wǎng)、闌尾未見病灶，腹膜光滑?？焖俨±砘貓?bào)：右側(cè)卵巢惡性腫瘤，考慮為生殖細(xì)胞來(lái)源。與患者家屬溝通，鑒于患者較年輕，可行保留生育功能的全面分期手術(shù)，術(shù)后化療，但家屬擔(dān)心日后復(fù)發(fā)，且無(wú)生育要求，堅(jiān)決要求同時(shí)切除子宮和左側(cè)附件。反復(fù)溝通無(wú)效的情況下，加行全子宮、左側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中盆腔各組淋巴結(jié)未見腫大。術(shù)后第3天病理回報(bào)：右側(cè)卵巢結(jié)合免疫組化染色及形態(tài)學(xué)特征支持卵黃囊瘤，(右側(cè)卵巢)未見著變。增生型宮內(nèi)膜，慢性宮頸炎、左側(cè)附件、大網(wǎng)未見腫瘤，闌尾漿膜面局灶間皮細(xì)胞增生，未見腫瘤，盆腔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。免疫組化染色結(jié)果：CK(AEI/AE3)(+)、SALL-4(+)、AFP(+)、Ki67(陽(yáng)性率60%)、Glypican-3(+)、CD30(-)、ER(-)、PR(-)、CD117(-)、PLAP(-)、HCG(-)。腹水送檢標(biāo)本內(nèi)見有少量異型細(xì)胞，形態(tài)考慮為腫瘤細(xì)胞。根據(jù)病理結(jié)果，術(shù)后診斷為右側(cè)卵巢卵黃囊瘤IC期，術(shù)后1周給予行BEP方案化療(博來(lái)霉素+依托泊苷+順鉑)，共化療4個(gè)療程，2個(gè)療程后AFP降至正常?；熎陂g監(jiān)測(cè)肺功能無(wú)明顯異常。目前隨診中，AFP已降至正常值，囑患者口服補(bǔ)佳樂激素替代治療。

2 討論

卵黃囊瘤又稱內(nèi)胚竇瘤，罕見發(fā)生，但卻是第二大常見的惡性生殖細(xì)胞腫瘤[2]，具有極高的惡性程度。發(fā)病年齡較輕，在18-30歲之間，多見于幼兒及年輕女性。病程短，發(fā)展迅速，若盆腹腔廣泛種植，導(dǎo)致預(yù)后不良。多為單側(cè)卵巢受累，以右側(cè)多見，雙側(cè)多考慮轉(zhuǎn)移，體積較大，中位直徑在15-18 cm[2]，圓形或卵圓形，表面較光滑，易出血、壞死、扭轉(zhuǎn)，術(shù)時(shí)約半數(shù)伴有轉(zhuǎn)移。早期無(wú)明顯癥狀，臨床多以腹部包塊與腹水伴隨腹脹腹痛就診，不伴內(nèi)分泌癥狀及性器官異常。

卵黃囊瘤可合成甲胎蛋白(AFP)，術(shù)前可達(dá)14 000-200 000 μg/l，術(shù)后5-7天可降至正常，復(fù)發(fā)時(shí)上升，AFP術(shù)后下降是影響患者五年生存率的獨(dú)立重要預(yù)后因素，故AFP濃度可作為診療、預(yù)后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[3]。若年輕女性尤以年齡<30歲者，盆腔內(nèi)短期出現(xiàn)迅速增大的單側(cè)卵巢巨大囊實(shí)性腫物，應(yīng)結(jié)合血AFP，若為陽(yáng)性，應(yīng)考慮卵巢卵黃囊瘤的可能。術(shù)前確診困難，無(wú)特征影像學(xué)表現(xiàn)，超聲提示以實(shí)質(zhì)性為主的囊實(shí)性混合大腫塊，局部伴蜂窩樣或見分隔，可檢出豐富血流信號(hào)，多伴腹水；CT平掃腫瘤呈等或低密度，均未見脂肪、鈣化，實(shí)性成分漸進(jìn)性強(qiáng)化；MRI 平掃實(shí)性部分T1以等、低信號(hào)為主，T2稍高信號(hào)，囊性部分呈明顯長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，部分見出血，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分及分隔中度明顯強(qiáng)化[4]；病理學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，卵巢YST 特征性結(jié)構(gòu)包括S-D小體、嗜酸性透明小球、疏網(wǎng)狀腺樣結(jié)構(gòu)混合存在是YST 的特征性病理改變。免疫組化作為重要的補(bǔ)充診斷如Glypican-3彌漫表達(dá)呈90%陽(yáng)性，局部表達(dá)呈10%陽(yáng)性，AFP陽(yáng)性至關(guān)重要[5]。

由于疾病臨床特點(diǎn)及發(fā)病人群的特殊性，在治療過(guò)程中除最大程度提高生存率，還應(yīng)盡可能保留其生育功能，應(yīng)行患側(cè)附件及盆腔病灶清除術(shù)可保留生育功能的全面分期手術(shù)，分期手術(shù)原則同上皮性卵巢癌。回顧性研究表明：保留生育功能的手術(shù)方案與根治性手術(shù)一樣有效[6]，廣泛建議育齡患者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，但在治療這種疾病的過(guò)程中仍存在未解決的問題，如：網(wǎng)膜切除可能對(duì)臨床階段Ⅰ、Ⅱ期患者沒有治療意義[7]。卵黃囊瘤對(duì)化療敏感性極高，足量及正規(guī)的化療能明顯改善預(yù)后，主要采取手術(shù)后輔以鉑類藥物為主的聯(lián)合化療方案，如BVP、BEP方案，文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的OYST患者，5年生存率分別為95%、75%、30%、25%。 BEP相對(duì)BVP化療方案，其毒性更低，表現(xiàn)為脫發(fā)、疲勞、惡心、骨髓抑制，除順鉑可引起神經(jīng)及聽力損傷，最嚴(yán)重的在于博來(lái)霉素的主要不良反應(yīng)：肺纖維化與發(fā)熱，故化療前及用藥期間需監(jiān)測(cè)肺功能。據(jù)研究所述，接受化療后可能出現(xiàn)停經(jīng)，存在不孕的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者仍可維持卵巢功能和生育能力。

本例患者比較遺憾的是切除了子宮和健側(cè)附件，未保留生育及內(nèi)分泌功能。雖然術(shù)中已充分告知家屬卵黃囊瘤可保留生育功能，且對(duì)化療敏感，5年存活率極高，但家屬因擔(dān)心日后復(fù)發(fā)堅(jiān)持切除?；颊唠m無(wú)生育要求，可采用雌激素替代治療，但筆者感覺到術(shù)后患者知道實(shí)情后，身心受到巨大創(chuàng)傷。術(shù)后采用BEP化療方案，共4個(gè)療程，化療過(guò)程尚順利，只是第3個(gè)療程后，出現(xiàn)輕度骨髓抑制，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。案例中的患者術(shù)前AFP>2000 ng/ml，術(shù)后檢測(cè)有所下降，化療2個(gè)療程后降至正常，證實(shí)是個(gè)有力的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。該患9個(gè)月前曾行成熟性囊性畸胎瘤剝除術(shù)，此次入院前請(qǐng)病理科醫(yī)生反復(fù)查看前次手術(shù)病理切片，均未發(fā)現(xiàn)卵黃囊瘤成分。但卵黃囊瘤與畸胎瘤同屬于生殖細(xì)胞腫瘤，第一次手術(shù)前也未檢測(cè)AFP，是否存在因病理取材不充分而遺漏了局灶性卵黃囊瘤的這種可能已無(wú)從知曉了。通過(guò)該病例，充分認(rèn)識(shí)到卵巢生殖細(xì)胞腫瘤是一組來(lái)源于不同分化階段的生殖細(xì)胞腫瘤，包括多樣化的組織形態(tài)，可能同時(shí)存在兩種生殖細(xì)胞腫瘤成分。即使彩超回報(bào)提示畸胎瘤，術(shù)前應(yīng)該完善各種腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)，以排除混合性生殖細(xì)胞腫瘤的可能。對(duì)于這種以迅速增大的盆腹腔腫塊伴腹脹或腹痛就診的患者，應(yīng)該想到卵黃囊瘤的可能性。