青少年外傷性黃斑裂孔臨床報告1例

遲 晶，王晨光,蘇冠方

(吉林大學第二醫院 眼底病科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，12歲，5個月前被鐵鉤撞擊后出現左眼視力下降，伴眼痛、眼紅、流淚等癥狀，就診于當地醫院，未給予特殊處置，后就診于我院，診斷為黃斑裂孔(圖1)，于我院門診觀察3個月，通過影像學檢查發現裂孔直徑逐漸增大，遂以“黃斑裂孔(左)”收治入院。入院后查體：視力：右眼：1.0，左眼：0.16；眼壓：右眼：17 mmHg,左眼：16 mmHg。右眼：結膜無充血水腫，角膜透明，前房深淺正常，房水清，虹膜紋理清，瞳孔正圓，直徑3 mm,對光反射(+)，散瞳后見晶體透明，玻璃體透明，眼底：視盤界清，色淡紅，網膜平伏在位，血管走形大致正常，黃斑中心凹反光未見。左眼：結膜無充血水腫，角膜透明，前房深淺正常，房水清，虹膜紋理清，瞳孔正源，直徑3 mm，對光反射(+)，散瞳后見晶體透明，玻璃體混濁，眼底：視盤界清，色淡紅。黃斑區可見一大小約1/2PD大小裂孔，血管走形大致正常。輔助檢查：OCT:左眼黃斑區組織全層缺失，直徑為1101 μm、899 μm、1333 μm。經術前討論后決定該患者治療方案為“玻璃體切除聯合內界膜填塞術”。

患者術中經25G鞏膜穿刺口，注入曲安奈德，切除玻璃體后，應用ICG染色內界膜，環形撕除黃斑區內界膜后，將部分撕除的內界膜填入黃斑裂孔，氣液交換后，觀察網膜平伏，消毒空氣眼內填充。

術后患者病情平穩，給予常規抗炎對癥治療；日常給予常規清潔換藥。術后1周行光學相關斷層掃描(OCT)檢查，患者裂孔基本閉合。出院后采用微信隨訪、門診隨診等形式，對患者進行為期半年以上隨訪，隨訪通過驗光、光學相關斷層掃描(OCT)、mf-ERG等檢查評價其解剖以及視功能恢復情況。患者術后2周，OCT:顯示黃斑區大致恢復正常形態，中心凹可見高反射信號區。裸眼視力為：0.2。術后2.5月，OCT顯示黃斑區高反射信號消失，形態大致恢復正常，裸眼視力為：0.3。患者術后8個月，OCT顯示黃斑區形態恢復J較好，裸眼視力：0.5。

2 討論

創傷性黃斑裂孔(TMH)是黃斑裂孔形成的第二大原因， 雖然TMH在閉合性眼損傷病例中發生率為1.4%，在全球公開范圍內的傷害性案件中程度較低(0.15%)，但有時卻會造成永久性的視功能損傷[1]。TMH發病機制與特發性黃斑裂孔(IMH)不同，目前尚存爭議。 TMH常多發于青少年人群中，這與青少年活動量大等原因密不可分[1,2]。TMH有自發性愈合的可能，且青少年及兒童患者自愈率較高，許多病例報告顯示自發性閉合通常發生在創傷后2周至12個月[3]。觀察期后，對于不能自發愈合的病例，應選擇手術干預治療。玻璃體切割手術治療IMH，是在1991年有凱里等首先提出的[4]，由于其裂孔形成機制不同， 應用于TMH中的玻璃體切除術，作用機制尚不明確。 然而，目前的手術技術與IMH類似，包括去除后玻璃體、視網膜前膜，或內界膜(ILM)剝離，眼內氣體或硅油填充。在已發表的玻璃體切除術報告中對手術結果進行了回顧性分 析，發現TMH首次手術的成功閉合率為83%[5]。可見單純玻璃體切除治療TMH效果，并不盡如人意。玻璃體切除聯合內界膜填塞手術在治療大孔徑特發性黃斑裂孔中，具有較高的解剖學復位率與視功能提高率，因為ILM可作為細胞增殖的支架以促進黃斑裂孔的閉合[6]。玻璃體切除聯合內界膜填塞手術治療大孔徑TMH,是否可以提高裂孔愈合率，仍需大量研究進一步考證。

從此例青少年創傷性黃斑裂孔治療上， 我們可總結以下治療方案。首先，因青少年TMH自愈性較高，可給予適當觀察期，如裂孔確無自愈趨勢，需及時進行手術干預以促進和加速裂孔關閉過程，防止不可逆轉的結構變化和隨之而來的永久性損傷。而在術式的選擇上，玻璃體切割術聯合ILM剝離和氣體填充是治療青少年TMH患者安全有效的選擇。其與長期等待裂孔自發閉合以及單純玻璃體切割術相比，閉合率更高。本病例提示，除了傳統術式外，玻璃體切除聯合內界膜填塞無論從解剖復位或是視功能恢復上，可以取得很大程度的提高，但其優越性需擴大樣本量進一步研究。