醫(yī)院臨床醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的設(shè)計和應(yīng)用

陳慧 薛源 孫貽明 袁媛

（山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院 山東 濟南 250031）

隨著全民醫(yī)保新形勢的到來，醫(yī)院醫(yī)保住院病人所占比重日益擴大，醫(yī)保支付收入已經(jīng)成為醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來源，對醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高的要求。同時醫(yī)保審核工作花費了醫(yī)保部門審核人員大量的時間和精力，其中人工審核環(huán)節(jié)過多，亟待通過創(chuàng)新管理思維，融合現(xiàn)代化信息技術(shù)[1]，提升臨床和醫(yī)保部門審核的智能化程度，提高審核效率。

根據(jù)醫(yī)保部門和臨床的個性化要求，研發(fā)設(shè)計了了醫(yī)保在線智能審核系統(tǒng)，注重加強對臨床醫(yī)療行為的過程監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)保審核流程，規(guī)范醫(yī)療行為。

1.設(shè)計思路

費用審核是醫(yī)保審核工作中的重中之重，而費用與臨床醫(yī)師的醫(yī)囑內(nèi)容息息相關(guān)，我院原有信息系統(tǒng)缺乏醫(yī)囑與費用間的對應(yīng)關(guān)系。

（1）首先改造現(xiàn)有信息系統(tǒng)[2]，如病房醫(yī)生站、護士站、計價錄入等程序，升級后臺數(shù)據(jù)庫表結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)費用與醫(yī)囑間的相互對應(yīng)關(guān)系[3]。

（2）整合融入多個HIS子系統(tǒng)的信息[4]，并實現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)的集成，在系統(tǒng)中集中顯示患者檢查檢驗項目和報告結(jié)果、醫(yī)囑信息、費用信息、醫(yī)保自付比例信息、電子病歷信息等內(nèi)容，解決原來信息分開、審核時需要同時打開多個系統(tǒng)頁面的問題。方便臨床和醫(yī)保部門平時了解患者情況，查找問題，做到實時監(jiān)控。

（3）在系統(tǒng)中實現(xiàn)初審和終審的審核過程。病人出院前一天進行初審，醫(yī)保部門提前查找問題，臨床提前對問題完成整改；出院當天進行終審，只有終審合格的病人，才能辦理出院結(jié)算手續(xù)。

（4）醫(yī)保辦在系統(tǒng)中錄入審核發(fā)現(xiàn)的問題，臨床科室通過系統(tǒng)替代原來紙質(zhì)記錄審核問題和反饋的問題，可在線看到問題的具體內(nèi)容。臨床整改之后，在系統(tǒng)中錄入問題解決情況，醫(yī)保辦在線看到臨床科室的問題整改情況并審核。

（5）記錄審核過程中的各個狀態(tài)，比如申請初審、初審合格、申請終審、終審合格、審核發(fā)現(xiàn)問題等，并以不同顏色加以區(qū)分。

（6）記錄科室初審申請時間、初審申請者、醫(yī)保辦初審?fù)瓿蓵r間、初審者、科室終審申請時間、終審申請者、醫(yī)保辦終審?fù)瓿蓵r間、終審者、審核問題解決狀態(tài)等數(shù)據(jù)信息，實現(xiàn)審核過程信息精確，責任明確。

（7）實現(xiàn)醫(yī)保辦審核工作量、審核問題清單等多個報表的統(tǒng)計，并與醫(yī)保部門審核人員績效掛鉤，激發(fā)員工審核的積極性。

（8）集成出院通知單：出院通知單與醫(yī)保審核狀態(tài)關(guān)聯(lián)，終審合格后，系統(tǒng)自動生成出院通知單，自動顯示病人基本信息、入出院信息和診斷等內(nèi)容。護士不用再手工錄入。

（9）對于已通過終審，仍需繼續(xù)住院的特殊患者，系統(tǒng)支持“繼續(xù)住院”功能，進入“部分已審核”狀態(tài)，等病人出院時再按常規(guī)流程提交審核申請。

2.流程設(shè)計

通過該系統(tǒng)優(yōu)化醫(yī)保部門的原有審核流程，使得醫(yī)保部門和臨床科室的各環(huán)節(jié)銜接率更高，更為融合，實現(xiàn)了流程優(yōu)化[5]和再造。

（1）初審流程優(yōu)化

（2）終審流程

3.系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境

開發(fā)工具：Powerbuilder 9.0/11.0

后臺數(shù)據(jù)庫：基于HIS系統(tǒng)的ORACLE10g數(shù)據(jù)庫

架構(gòu)模型：Client/Server

4.系統(tǒng)主要功能

4.1 費用審核

按費用類別查對每條費用是否有對應(yīng)的醫(yī)囑信息，并以不同顏色區(qū)別對待：有費用有醫(yī)囑的條目用綠色顯示，有可能多條費用對應(yīng)一條醫(yī)囑；有費用而無醫(yī)囑的條目用紅色顯示。

4.2 費用匯總

按費用類別匯總各費用項目明細，生成各費用項目的總數(shù)量和總費用，護士不用再手工統(tǒng)計。

4.3 醫(yī)囑審核

按醫(yī)囑類別查對每條醫(yī)囑是否有對應(yīng)的費用明細信息，并以不同顏色區(qū)別對待：有醫(yī)囑有費用的條目用綠色顯示，長期醫(yī)囑可能會對應(yīng)多條費用；有醫(yī)囑而無費用的條目用紅色顯示。

4.4 醫(yī)囑內(nèi)容

按醫(yī)囑類別查對每條醫(yī)囑對應(yīng)的費用匯總信息，此功能是對“醫(yī)囑審核”的匯總。

4.5 醫(yī)保審核

顯示每個收費項目的醫(yī)保相關(guān)信息，比如自付比例、醫(yī)保名稱、適用說明等。

4.6 醫(yī)保審核相關(guān)統(tǒng)計報表

可查詢每位患者的審核過程信息，包括病人信息、初審、終審、問題條目數(shù)、費用條目數(shù)等，一目了然；可按時間、科室和審核者統(tǒng)計醫(yī)保費用審核的問題清單、反饋情況及匯總；統(tǒng)計每位審核者的工作量，比如審核病歷數(shù)、審核例次、問題條目數(shù)、費用條數(shù)和費用總數(shù)，與績效掛鉤。

5.使用效果

臨床科室和醫(yī)保部門對該系統(tǒng)提供的功能給予了充分肯定，一致認為該系統(tǒng)極大提高了醫(yī)保審核的效率，縮短了審核時間，經(jīng)統(tǒng)計平均能省1/3到1/2的時間；節(jié)省了臨床科室送往醫(yī)保辦紙質(zhì)病歷的時間，原來一般至少跑2趟；實時審核問題反饋功能，不僅減少了電話溝通的時間，而且問題發(fā)生率不斷降低，經(jīng)統(tǒng)計平均減少了2/3的問題；系統(tǒng)審核問題匯總、審核員工作量的統(tǒng)計等功能，實現(xiàn)了醫(yī)保審核的精細化管理，又提高了員工對審核工作的積極性。