六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的Meta分析Δ

周永峰，劉紅宇，房吉祥，董旖，喬瀠，張蓉蓉，張萍#（.解放軍第30醫(yī)院，北京00039；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 40007）

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）是一個(gè)全球性的公共健康問題，全球約有2.4億人為CHB患者[1]。2006年我國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，全國(guó)乙型肝炎的患者約為2 000萬(wàn)例[2]。CHB作為一種臨床常見病和多發(fā)病，具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、治愈難、易反復(fù)的特點(diǎn)。目前，針對(duì)CHB尚無理想的治療方案，抗病毒治療是臨床治療CHB的首選。

恩替卡韋是環(huán)氧羥碳脫氧鳥苷，為鳥嘌呤核苷類似物，可以抑制HBV DNA聚合酶的反轉(zhuǎn)錄酶活性，從而抑制HBV DNA合成；該藥耐藥率低，已成為目前臨床治療CHB的一線藥物[3]。然而研究報(bào)道，恩替卡韋并不能及時(shí)、直接地控制肝臟炎癥反應(yīng)，如降低血清中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平等[4]。因此，抗炎降酶類中藥越來越受到臨床關(guān)注。六味五靈片作為傳統(tǒng)中藥復(fù)方，具有保肝、抗感染、抗纖維化、解毒、抗病毒及改善肝組織病理等優(yōu)點(diǎn)，可以有效地減少肝臟損傷，延緩慢性肝病的發(fā)展進(jìn)程[5]。多項(xiàng)研究報(bào)道該藥聯(lián)合恩替卡韋治療CHB取得了較好的臨床療效，但各研究樣本量較小，所得結(jié)論參考價(jià)值有限，且目前缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)了六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療CHB的臨床療效，以期為臨床提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PubMed、Web of Science、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CJFD）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2016年8月。英文檢索詞：“Liuweiwuling tablets”“Chronic hepatic B liver fibrosis”“Hepaticfibrosis”“Cirrhosis”；中文檢索詞：“六味五靈片”“慢性乙型肝炎”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），語(yǔ)言為中文和英文，無盲法限制，能獲得原文（包含療效評(píng)價(jià)指標(biāo)）或分析所需的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

1.2.2 研究對(duì)象 CHB患者，診斷符合2000年《病毒性肝炎防治方案》或2010年《慢性乙型肝炎防治指南》中CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。患者年齡與性別不限。

1.2.3 干預(yù)措施 對(duì)照組患者給予恩替卡韋治療，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用六味五靈片。兩組療程為24～48周。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) ①ALT；②AST；③總膽紅素（TBIL）；④乙肝病毒基因（HBV DNA）轉(zhuǎn)陰率；⑤乙肝e抗原（HBeAg）轉(zhuǎn)陰率；⑥臨床總有效率。參考相關(guān)文獻(xiàn)判定療效，分為顯效、有效和無效[8]。臨床總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等非臨床試驗(yàn)研究；2）治療措施不符合標(biāo)準(zhǔn)的研究；3）未實(shí)施真實(shí)的隨機(jī)化方法的研究；4）無法追溯到原始試驗(yàn)數(shù)據(jù)的研究；5）存在抄襲、雷同數(shù)據(jù)或涉嫌重復(fù)的研究，且發(fā)表時(shí)間較晚。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料、評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，如遇分歧，則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。采用Excel表格提取資料，提取內(nèi)容主要包括：1）納入研究的一般特征及基本情況；2）干預(yù)措施具體的使用方法；3）用藥療程；4）藥物不良反應(yīng)。納入研究方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0推薦的針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體包括是否隨機(jī)、分配隱藏、參與者盲法、結(jié)果評(píng)價(jià)盲法以及報(bào)道數(shù)據(jù)等內(nèi)容[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%置信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)量；連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)差（MD）及其95%CI作為效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)估計(jì)是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，用I2檢驗(yàn)估計(jì)異質(zhì)性大小（I2為25%、50%和75%分別代表存在低、中、高度異質(zhì)性）。如果各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≥0.10，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，若異質(zhì)性較大，分析其可能的原因，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出相關(guān)研究82篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)23篇，在剩余的59篇文獻(xiàn)中，排除六味五靈片治療肝硬化等其他不相關(guān)的文獻(xiàn)后，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的21篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終納入8篇[9-16]（項(xiàng)）研究進(jìn)行Meta分析。

2.2 納入研究基本信息

8項(xiàng)研究共涉及728例患者，其中試驗(yàn)組368例，對(duì)照組360例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究樣本量為60～124例，年齡為19～60歲。給藥方案：對(duì)照組患者給予恩替卡韋0.5 mg，qd，口服，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服六味五靈片1.5 g，tid，療程為24～48周。

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

8項(xiàng)研究均為RCT。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖1。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖Fig 1 Bias risk chart

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 血清ALT水平 5項(xiàng)研究（合計(jì)507例患者）報(bào)道了血清ALT水平[11-14，16]，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.07，I2＝54%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖2。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血清ALT水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝－16.67，95%CI（－19.83，－13.51），P＜0.001]。

2.4.2 血清AST水平 5項(xiàng)研究（合計(jì)507例患者）報(bào)道了血清AST水平[11-14，16]，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.001，I2＝88%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖3。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血清AST水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝－20.52，95%CI（－25.65，－15.39），P＜0.001]。

圖2 兩組患者血清ALT水平的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of serum level of ALT in 2 groups

圖3 兩組患者血清AST水平的Meta分析森林圖Fig 3 Forest plot of Meta-analysis of serum level of AST in 2 groups

2.4.3 血清TBIL水平 3項(xiàng)研究（合計(jì)305例患者）報(bào)道了血清 TBIL 水平[11，13，16]，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.001，I2＝92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖4。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血清TBIL水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝－5.85，95%CI（－11.31，－0.38），P＝0.04]。

圖4 兩組患者血清TBIL水平的Meta分析森林圖Fig 4 Forest plot of Meta-analysis of serum level of TBILin 2 groups

2.4.4 血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率 4項(xiàng)研究（合計(jì)390例患者）報(bào)道了HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率[10-11，13，15]，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.04，I2＝64%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖5。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝1.22，95%C（I0.99，1.52），P＝0.07]。

2.4.5 血清HBeAg轉(zhuǎn)陰率 4項(xiàng)研究（合計(jì)388例患者）報(bào)道了HBeAg轉(zhuǎn)陰率[10-11，13-14]，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.55，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖6。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者HBeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝1.26，95%CI（1.03，1.54），P＝0.02]。

圖5 兩組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率的Meta分析森林圖Fig 5 Forest plot of Meta-analysis of HBV DNA negative conversion rate in 2 groups

圖6 兩組患者HBeAg轉(zhuǎn)陰率的Meta分析森林圖Fig 6 Forest plot of Meta-analysis of HBeAg negative conversion rate in 2 groups

2.4.6 臨床總有效率 4項(xiàng)研究（合計(jì)338例患者）報(bào)道了臨床總有效率[9，12，14，16]，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.08，I2＝55%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖7。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝1.23，95%CI（1.03，1.46），P＝0.02]。

圖7 兩組患者臨床總有效率的Meta分析森林圖Fig 7 Forest plot of Meta-analysis of clinical total response rate in 2 groups

2.5 不良反應(yīng)

納入的8項(xiàng)研究中有2項(xiàng)研究明確提出未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[12，15]，4項(xiàng)研究報(bào)道部分患者在治療過程中出現(xiàn)腹瀉、皮疹、失眠、頭暈，但并未停藥，進(jìn)行對(duì)癥治療即可基本緩解[10，13-14，16]。

2.6 發(fā)表偏倚分析

以臨床總有效率為評(píng)價(jià)指標(biāo)，以各研究效應(yīng)量RR的對(duì)數(shù)值為縱坐標(biāo)，以RR值為橫坐標(biāo)繪制倒漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，詳見圖8。由圖8可知，各研究散點(diǎn)分布不均勻，對(duì)稱性欠佳，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖8 臨床總有效率的倒漏斗圖Fig 8 Inverted funnel plot of clinical total effective rate

3 討論

CHB為消化系統(tǒng)的一種常見疾病，全國(guó)每年有超過百萬(wàn)人死于CHB導(dǎo)致的肝硬化、肝癌等疾病[17]。現(xiàn)代研究表明，HBV復(fù)制是引起肝臟炎癥的主要原因。目前，對(duì)于CHB的治療方式主要采取抗病毒、免疫調(diào)節(jié)以及抗纖維化治療。恩替卡韋作為新一代的抗HBV感染的藥物，能夠有效地抑制HBV DNA多聚酶從而達(dá)到抗病毒的功效[18]。然而，由于恩替卡韋并不具有直接修復(fù)肝細(xì)胞損傷的作用，因此通常需要聯(lián)合抗炎保肝類藥物進(jìn)行治療，從而達(dá)到保肝降酶和抗病毒的雙重功效。六味五靈片由五味子、女貞子、連翹、莪術(shù)、苣荬菜、靈芝孢子等6種中藥組成，具有保肝降酶、益氣補(bǔ)腎的功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)，六味五靈片能夠通過調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能起到減輕肝臟炎癥的作用[19]。

本次Meta分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者血清ALT、AST、TBIL水平顯著低于對(duì)照組，臨床總有效率和HBeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療CHB療效較好，可以顯著改善患者肝功能生化指標(biāo)。兩組患者血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋與恩替卡韋單用在改善CHB患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率方面效果相當(dāng)。安全性方面，在治療過程中兩組患者均出現(xiàn)了腹瀉、皮疹、失眠、頭暈等癥狀，但對(duì)癥治療后癥狀均緩解，均未停藥。由于相關(guān)數(shù)據(jù)無法進(jìn)行合并，因此未進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。關(guān)于六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療CHB安全性的結(jié)論還有待接下來的研究進(jìn)一步探討。

本次研究存在以下局限性：（1）納入的8項(xiàng)研究質(zhì)量均不高，總體病例數(shù)較少，其中僅有4項(xiàng)研究采用數(shù)字隨機(jī)方法分組[10-13]，其余均未交待具體的隨機(jī)方法，隨機(jī)執(zhí)行的嚴(yán)格程度欠缺；并且，所有研究均未提及分配隱藏，沒有具體的設(shè)盲措施。（2）評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定的差異性，療程長(zhǎng)短不同，缺少長(zhǎng)期隨訪，容易造成實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚。由于最終納入研究文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量有限，故本次Meta分析的結(jié)論僅為臨床實(shí)踐與研究提供一定的參考，希望未來能夠有大樣本、多中心的臨床RCT進(jìn)一步證明。

綜上所述，與恩替卡韋單藥相比，六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療CHB療效較好，可以顯著改善患者肝功能生化指標(biāo)，但對(duì)患者肝功能復(fù)常率影響不大。

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