舍曲林與帕羅西汀治療腦卒中后抑郁的療效與安全性比較

李丕武，王海燕，孫 玲，張 斌（濟南市第三人民醫院，濟南 250132）

腦卒中是神經內科常見的腦血管疾病，是由于患者腦血管發生破裂或血管發生阻塞而導致腦部血液灌注量下降，最終引發腦組織及神經功能損傷，該病嚴重危害患者生活質量及生命安全[1]。有研究發現，腦卒中患者中約有20%～60%可發生抑郁及相關情感障礙，而影響治療效果及社會適應力[2]。腦卒中后抑郁已成為腦卒中常見且比較嚴重的并發癥之一，患者可表現出煩躁、疲勞、情緒低落等癥狀，給患者日常生活帶來嚴重的影響，如果治療不及時可導致患者神經功能損傷。目前，臨床上多采用5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療腦卒中后抑郁。舍曲林與帕羅西汀均為5-HT再攝取抑制劑，舍曲林通過抑制突觸前膜對5-HT的再攝取，提高神經突觸間隙5-HT的濃度來改善患者抑郁狀態；帕羅西汀對5-HT具有高度的選擇性，可通過抑制腦卒中患者機體內腦神經5-HT再攝取，抑制體內促腎上腺皮質激素的分泌，來達到抗抑郁的目的[3]；但兩種藥物的治療效果存在一定的爭議。為此，在本研究中筆者比較了舍曲林與帕羅西汀治療腦卒中后抑郁的療效和安全性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2015年6月－2016年12月我院收治的91例腦卒中后抑郁患者資料，按用藥方案的不同分為觀察組（42例）和對照組（49例）。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information of patientsbetween 2 groups（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information of patientsbetween 2 groups（±s）

項目男性/女性，例年齡，歲體質量指數，kg/m2吸煙史，例觀察組（n＝42）24/18 68.4±9.1 24.7±1.6對照組（n＝49）35/14 66.7±8.5 24.2±1.3是 否29 13 32 17飲酒史，例是 否17 25 26 23

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）均經影像學檢查確診為腦卒中；（2）均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中的相關診斷標準[2]；（3）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＞18分。排除標準：（1）腦部大面積梗死伴意識障礙；（2）肝、腎功能不全；（3）心臟??；（4）惡性腫瘤；（5）對本研究所用藥物過敏且存在禁忌證；（6）合并精神系統疾病或有腦部既往手術史。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均行脫水、降顱壓、擴張腦血管、改善神經功能等常規治療。在此基礎上，觀察組患者口服鹽酸舍曲林片（天津華津制藥有限公司，規格：50 mg/片，批準文號：國藥準字H20051553）第1周起始劑量50 mg，每日1次，后每隔1周增加50 mg，最大劑量不超過200 mg；對照組患者口服鹽酸帕羅西汀片（浙江尖峰藥業有限公司，規格：20 mg/片，批準文號：國藥準字H20040533）第1周起始劑量10 mg，每日1次，后每隔1周增加10 mg，最大劑量不超過40 mg。兩組療程均為2個月。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者治療前后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分、HAMD評分及血清5-HT、腦源性神經營養因子（BDNF）、神經生化標志物（S100β）水平，并評價觀察組患者治療后的5-HT、BDNF、S100β水平與HAMD評分的相關性；記錄不良反應發生情況。NIHSS評分范圍0～42分，分數越高表示神經缺損越嚴重；MMSE評分＜27分為認知功能障礙，27～30分為認知功能正常；HAMD評分8～35分為抑郁狀態，分數越高表示抑郁癥狀越嚴重。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法測定BDNF、S100β水平；采用化學發光法測定5-HT水平（試劑盒均由美國R&D公司提供）。

1.5 療效判定標準

治愈：HAMD評分減少≥75%；顯效：HAMD評分減少50%～＜75%；有效：HAMD評分減少25%～＜50%；無效：HAMD評分減少＜25%[4]?？傆行剩剑ㄖ斡龜?顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；采用Pearson檢驗進行相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2＝2.075，P＝0.038），詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups（case）

2.2 兩組患者治療前后NIHSS、MMSE、HAMD評分比較

治療前，兩組患者NIHSS、MMSE、HAMD評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NIHSS、HAMD評分均顯著低于同組治療前，且觀察組HAMD評分顯著低于對照組；兩組患者MMSE評分顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者治療前后血清5-HT、BDNF及S100β水平比較

治療前，兩組患者血清5-HT、BDNF及S100β水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清5-HT、BDNF水平顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對照組；兩組患者S100β水平顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表3 兩組患者治療前后NIHSS、MMSE、HAMD評分比較（±s，分）Tab 3Comparison of NIHSS，MMSE and HAMD score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表3 兩組患者治療前后NIHSS、MMSE、HAMD評分比較（±s，分）Tab 3Comparison of NIHSS，MMSE and HAMD score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別觀察組n 42對照組時間治療前治療后治療前治療后49 NIHSS評分18.35±5.74 8.97±4.81＊18.62±6.13 9.06±3.58＊MMSE評分17.89±4.03 23.64±3.49＊#18.06±4.25 20.31±3.96＊HAMD評分24.75±6.03 7.81±4.25＊#24.46±5.89 10.53±4.47＊

表4 兩組患者治療前后血清5-HT、BDNF及S100β水平比較（±s）Tab 4 Comparison of serum levels of 5-HT，BDNF and S100β between 2 groups before and after treatment（±s）

表4 兩組患者治療前后血清5-HT、BDNF及S100β水平比較（±s）Tab 4 Comparison of serum levels of 5-HT，BDNF and S100β between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別觀察組S100β，μg/L 0.79±0.12 0.15±0.04＊#0.80±0.09 0.24±0.07＊n 42對照組49時間治療前治療后治療前治療后5-HT，ng/mL 75.38±10.45 141.24±8.71＊#74.96±9.87 96.05±9.44＊BDNF，pg/mL 511.62±82.91 657.49±73.34＊#509.47±86.27 578.35±71.52＊

2.4 觀察組患者治療后血清5-HT、BDNF及S100β水平與HAMD評分的相關性

觀察組患者血清5-HT、BDNF水平與HAMD評分呈負相關，S100β水平與HAMD評分呈正相關，詳見表5。

表5 觀察組患者治療后血清5-HT、BDNF及S100β水平與HAMD評分的相關性Tab 5 Correlation of serum levels of 5-HT，BDNF and S100β with HAMD score in observation group after treatment

2.5 不良反應

觀察組患者出現惡心、嘔吐2例，嗜睡1例，不良反應發生率為7.14%；對照組患者出現惡心、嘔吐4例，腹瀉1例，嗜睡2例，不良反應發生率為14.29%。兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2＝1.180，P＝0.277）。

3 討論

腦卒中后抑郁可導致患者發生自殘、自殺傾向，且抑郁癥狀發展過程較為隱匿[5-6]，對于老年患者更應密切關注其行為及精神變化，對其預后意義重大。目前，臨床主要以抗抑郁治療為主，以促進腦卒中患者體內神經功能的恢復及日常生活功能的提高[7]。舍曲林可降低體內5-HT，抑制交感神經的興奮性，改善腦卒中后抑郁患者自主神經功能及抑郁癥狀[8]。帕羅西汀可抑制腦神經細胞中5-HT的攝取水平，改善下丘腦-垂體-腎上腺軸的超敏狀態[9]。

本研究結果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義。兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義。這說明，舍曲林治療腦卒中后抑郁的療效顯著優于帕羅西汀，且兩藥的安全性相當。該結果與相關研究一致[9]。

NIHSS評分是一種簡便、快捷的神經功能量表評分，可對腦動脈病變后神經功能及精神狀態進行評估，但靈敏度不高。MMSE評分是一種簡單易行的癡呆篩查量表，可對患者認知功能進行評價。HAMD評分可評價患者的抑郁狀態。本研究結果顯示，治療后兩組患者NIHSS、HAMD評分均顯著低于同組治療前，且觀察組HAMD評分顯著低于對照組；兩組患者MMSE評分顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義；但兩組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義。這說明，舍曲林在改善腦卒中后抑郁患者抑郁狀態和認知功能方面顯著優于帕羅西汀，在改善神經功能及精神狀態方面與帕羅西汀相當。

5-HT是一種自體活性物質，主要存在于細胞內，可作為一種神經遞質作用于神經細胞，并參與痛覺的產生與生理功能的調節，與抑郁、偏頭痛的發生相關[10]。BDNF主要在腦細胞內合成，對神經元的生長、發育、凋亡的過程具有重要作用，可改善大腦功能，減輕創傷后的壓力，改善患者神經功能[11]。S100β蛋白是一種中樞神經特異蛋白，正常生理濃度下，S100β蛋白具有營養神經細胞的作用；病理狀態下，S100β蛋白具有神經毒作用，可影響患者神經功能，導致神經功能的損傷[12]。

舍曲林與帕羅西汀均可通過下調患者血清S100β蛋白水平來改善患者抑郁癥狀，避免腦神經元細胞受到進一步的損傷，促進患者腦神經元細胞和膠質細胞的修復，降低細胞毒作用。本研究結果顯示，治療后兩組患者血清5-HT、BDNF水平顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對照組；兩組患者S100β水平顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義。有研究發現，舍曲林與帕羅西汀均可升高外周血清中5-HT、BDNF水平[11]，這與本研究結果一致。觀察組患者治療后血清5-HT、BDNF水平與HAMD評分呈負相關，S100β水平與HAMD評分呈正相關。這可能與S100β蛋白可改善治療效果有關，其可能參與了這兩種藥物的相關作用機制，可用于監測治療效果，但具體機制還需進一步研究。

綜上所述，在常規治療的基礎上，舍曲林治療腦卒中后抑郁的療效顯著優于帕羅西汀，可改善患者抑郁狀態及認知功能，且安全性相當。由于本研究納入的樣本量較小，故此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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