新時(shí)代，腫瘤觀念有四“變”

受訪專家：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師 李寧

眾望所歸，今年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C給了腫瘤免疫治療領(lǐng)域。但是，很多人對(duì)于腫瘤的認(rèn)知，還停留在過去。如今出現(xiàn)了很多諸如免疫療法、內(nèi)分泌療法、微創(chuàng)手術(shù)等等針對(duì)腫瘤的新療法，很多人不甚了解，甚至抱有恐懼和不信任心理。那么，人們對(duì)于腫瘤的認(rèn)識(shí)理念都應(yīng)有哪些轉(zhuǎn)變？現(xiàn)在都有哪些人們并不熟悉的腫瘤新療法呢？讓我們聽聽專家怎么說。

第一“變”：看待腫瘤的良惡性有變化

如果身邊有人罹患腫瘤，相信大家第一句話問的就是：“他/她得的是良性的，還是惡性的？”

據(jù)李寧介紹，簡(jiǎn)單對(duì)腫瘤進(jìn)行良性、惡性的劃分或界定，已經(jīng)不太符合實(shí)際的臨床需求了。腫瘤的良惡性是根據(jù)細(xì)胞的樣子和轉(zhuǎn)移的程度劃分的，但是沒有一個(gè)特別明確的界限。

人們可能知道，如果叫做“瘤”，一般來說就是良性的，如果叫做“癌”，一般就是惡性的?？蓪?shí)際上，腫瘤的問題沒有這么簡(jiǎn)單。比如，胸腺瘤一般定義為一個(gè)良性的腫瘤。但是，它也有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能。有些叫做肉瘤的腫瘤是惡性腫瘤。又如，有些腫瘤定義成“癌”。如果用顯微鏡去看它，是毫無疑問的，但是它的生物學(xué)特性又表現(xiàn)得沒有那么“惡”。例如，很多人覺得肺癌聽起來很恐怖，似乎一旦得了肺癌，只能活個(gè)三五年。但是，一些人的肺癌表現(xiàn)出毛玻璃病變，這跟普通的肺癌是不一樣的。它增長得非常非常緩慢，有可能五年、十年不大變化，也基本很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。這樣的腫瘤雖然在類別上還是屬于癌癥，但基本不會(huì)有生命危險(xiǎn)，因此治療起來也要跟其他肺癌做不同處理。因此，大家不要談“癌”色變。

還有一些癌癥是不直接威脅生命的，比如前列腺癌。美國有一個(gè)研究是對(duì)70歲以上、因?yàn)槠渌蛩劳龅娜诉M(jìn)行尸檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)90%的人體里面都有前列腺癌細(xì)胞。換句話說，這些70歲以上的人或多或少都患有前列腺癌，但是這些人都不是因?yàn)榍傲邢侔┒劳龅摹?/p>

對(duì)于腫瘤，我們要越來越把它當(dāng)成一個(gè)慢性病來治療。雖然不一定能治好，但是可以跟它共存。例如，高血壓也基本不能完全治愈，但是吃藥能夠控制血壓，能夠使人不因?yàn)楦哐獕阂鹨暰W(wǎng)膜脫落，不引起卒中，變成與疾病共存的一個(gè)狀態(tài)。糖尿病患者進(jìn)行降糖治療，可以控制住血糖，不因?yàn)樗绊懮?、影響生活質(zhì)量。這是我們現(xiàn)在治療的一個(gè)主要目的。腫瘤的良惡性的概念在漸漸淡化，要根據(jù)具體情況具體分析，這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和腫瘤個(gè)體化治療的前提。

第二“變”：腫瘤的治療方法更加個(gè)性化?

前面提到了一種呈現(xiàn)毛玻璃樣變的肺癌，它在CT影像上是一個(gè)毛玻璃樣的結(jié)節(jié)。它本身不是很大，特別在女性身上常見，很多是三四十歲的人。這個(gè)問題一般是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的，發(fā)現(xiàn)時(shí)大小多在1厘米左右。如果經(jīng)過手術(shù)切除，病理檢查結(jié)果多是腺癌。這東西時(shí)間長了有長大的可能，但是因?yàn)樗D(zhuǎn)移的很少，5年左右基本沒有太大的變化。如果這種情況出現(xiàn)在六七十歲甚至更年長的老年人身上，可以選擇不那么激進(jìn)的治療方法，不是特別建議他們?nèi)プ鍪中g(shù)?，F(xiàn)在的治療觀念是要保證患者的生存期和生存質(zhì)量。畢竟老年人手術(shù)后，生存質(zhì)量有可能還不如不手術(shù)。這就要對(duì)病人有個(gè)預(yù)估。而毛玻璃樣病變最常見的就是多發(fā)，沒辦法全都切掉。對(duì)于這種類型的患者，治療方案的選擇就要認(rèn)真考量。

另外，除了良性、惡性之分，很多人也知道腫瘤有分期，如1期、2期、3期、4期，這些是什么意思呢？是不是意味著早、中、晚期呢？還有人聽說腫瘤有“分級(jí)”，這是什么概念呢？

腫瘤的分級(jí)，是指腫瘤細(xì)胞的惡性程度。腫瘤的分期，如果按老百姓的話來講，能手術(shù)治療的都是早期，不能手術(shù)治療的都是晚期。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能手術(shù)的話是屬于中期。

對(duì)腫瘤進(jìn)行分級(jí)和分期，目的是決定治療方法。如果是早期，有根治可能的話，就選擇一些積極的、有一定風(fēng)險(xiǎn)的方式。如果是到了4期的腫瘤晚期患者，平均生存期在6個(gè)月到12個(gè)月，這樣就不用選擇可能帶來很大創(chuàng)傷的治療方式了。

現(xiàn)在，腫瘤分期的概念也稍微有些弱化，專業(yè)人員更看重的是腫瘤的分子分型和分子分期，也就是要對(duì)腫瘤的發(fā)生機(jī)理進(jìn)行探討。在肺癌里，如果病變是有明顯基因突變的，無論早期還是晚期，服用靶向藥物都會(huì)有很好的療效。也就是說，現(xiàn)在不光要“橫向”地看問題，更要強(qiáng)調(diào)“縱向”看問題，看看這種病因產(chǎn)生的腫瘤有什么樣的突變，從而選擇合適的治療方法。各種分級(jí)和分期的最終目的都是指導(dǎo)治療。對(duì)于很多惡性腫瘤來說，早期可以手術(shù)，中晚期可以進(jìn)行放化療，這是分期最大的意義。當(dāng)然，如果有更好的辦法進(jìn)行分層，就可以嘗試更多、效果更好的治療方法。例如，有些腫瘤如果在術(shù)前發(fā)現(xiàn)了基因突變，那么先吃一段時(shí)間靶向藥物再做手術(shù)，效果是優(yōu)于直接手術(shù)的。分期和分級(jí)的最終目的是指導(dǎo)治療，讓患者獲得更好的治療效果。

那么，腫瘤到了晚期為什么不太容易治療呢？腫瘤晚期患者，身體里的瘤負(fù)荷比較多，瘤分布比較廣，免疫機(jī)能有所下降。腫瘤已經(jīng)占據(jù)了患者身體的大部分，身體已經(jīng)被掏空和嚴(yán)重破壞，那么治療起來效果肯定不如早期。早期階段，腫瘤局限在一個(gè)地方，通過手術(shù)這種物理手段就能清理出去，治療起來相對(duì)簡(jiǎn)單很多。等到晚期，這種物理手段所起的作用就很有限了，身體內(nèi)部的免疫功能也失調(diào)了，治療效果就會(huì)差很多。

第三“變”：手術(shù)和放化療不再是治療的全部

很多人通過今年的諾貝爾獎(jiǎng)得知了腫瘤免疫療法。那么，除此之外，近些年來的腫瘤新療法都有哪些呢？

像原來大家所熟知的，手術(shù)、化療、放療這三種是最基本的治療方式。到現(xiàn)在，這三種治療方式也是占據(jù)著主要地位。但是，在十年前開始出現(xiàn)了靶向治療，就是針對(duì)某個(gè)位點(diǎn)來進(jìn)行靶向分子攻擊。近5年，免疫治療的進(jìn)展也非?？?。

免疫治療大致上分為四種。一種是獲得諾貝爾獎(jiǎng)的checkpoint（檢查點(diǎn)）這一類的藥物，例如pd-1，pdl-1等等。據(jù)李寧介紹，這些藥物在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院做臨床試驗(yàn)的有十幾種，也開設(shè)了近百項(xiàng)臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證它的有效性。目前來看，它們的有效性是非常好的。

第二類，細(xì)胞治療，也就是用經(jīng)過修飾的T細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞治療。先對(duì)患者進(jìn)行抽血，然后體外培養(yǎng)、處理一段時(shí)間，再將細(xì)胞回輸。當(dāng)然，它也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，即可能發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴。

第三類，腫瘤疫苗（Cancer vaccine）。它是從腫瘤當(dāng)中提取蛋白抗體，在體外培養(yǎng)做出疫苗，把這些具有免疫性的東西再打進(jìn)去。這種疫苗也做治療性疫苗。人們可能聽說過宮頸癌疫苗，但那是預(yù)防性的。腫瘤的治療性疫苗前目前尚處于研究階段。

第四類，病毒治療。這個(gè)是近幾年出現(xiàn)的效果較好的療法。

除了免疫治療外，近些年相對(duì)成熟的還有內(nèi)分泌療法等。內(nèi)分泌療法主要用于乳腺癌、前列腺癌等與性激素相關(guān)的腫瘤，效果比較好。它主要是用于輔助治療和維持治療。

另外，在外科領(lǐng)域，近年來人們還經(jīng)常聽說微創(chuàng)治療。例如，在胸外科，利用微創(chuàng)治療，能夠做到“手不進(jìn)胸”。通過幾個(gè)小切口，就可以把腫瘤切除。微創(chuàng)治療的好處是，患者的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

在放療領(lǐng)域中，質(zhì)子治療也是比較新的一種放療方法。

這些新療法聽起來很“神奇”，它們的治療原理是什么？與傳統(tǒng)的治療方法會(huì)有沖突嗎？

李寧介紹，拿免疫療法來說，人自身對(duì)腫瘤都是有一定免疫力的，免疫療法主要是把人自身的這種免疫機(jī)能啟動(dòng)起來，讓它去殺滅腫瘤。越早期應(yīng)用越好。如果是腫瘤晚期，免疫系統(tǒng)會(huì)對(duì)腫瘤有“免疫沉默”。通俗一點(diǎn)說，剛開始的時(shí)候免疫系統(tǒng)認(rèn)為腫瘤細(xì)胞是不好的、外來的，所以會(huì)出手攻擊。如果時(shí)間長了、天天出沒，免疫系統(tǒng)就不認(rèn)為腫瘤是“壞人”了。但是，這種免疫治療，與癌癥患者補(bǔ)充增強(qiáng)免疫力的食物是兩碼事，不要混為一談。

腫瘤新藥物有口服、靜脈注射等多種途徑。很多靶向治療的患者每天吃一片藥，就可以獲得很長時(shí)間的生存期，不用住院，只要定期復(fù)查即可。有些免疫療法與放化療是有協(xié)同作用的。也就是說吃藥的同時(shí)，可以進(jìn)行放療、化療。

有人會(huì)問，這些療法適用于什么樣的腫瘤？需要先進(jìn)行基因檢測(cè)嗎？

這些療法并不是適合所有人。沒有兩個(gè)人長得完全一樣，也沒有兩個(gè)人的腫瘤情況是完全一樣的。因此，腫瘤的個(gè)體化治療是非常重要的。還有的人會(huì)問，是否基因檢測(cè)陰性就意味著這些新療法沒有療效？這也未必的。例如，pd-1，對(duì)于基因檢測(cè)陽性和陰性的患者都有效，只不過陽性患者有效率比較高。因此，即使基因檢測(cè)陰性，也不能隨便放棄治療。目前，大家還在尋找更有效的預(yù)測(cè)治療的指標(biāo)。

第四“變”：不要覺得“新方法就是不好的”

上面我們說了那么多腫瘤的新療法，它們有什么優(yōu)勢(shì)呢？

腫瘤新療法的最大優(yōu)勢(shì)還是延長患者生存期。如果一種療法不能延長患者生存，肯定就是失敗的。再有效的治療藥物，只有一段時(shí)間的有效期，因?yàn)槟[瘤也是不斷變化的。普遍在一年左右，會(huì)出現(xiàn)新的耐藥問題。如果還有新藥的話，那至少會(huì)比原來多活一年。按這種方式去理解，就能知道這些新療法的優(yōu)勢(shì)了。

但是，還有一部分患者對(duì)這些新療法有擔(dān)心和恐懼，擔(dān)心它是否有效，擔(dān)心它是否安全。

在這里，李寧提醒大家，沒有任何一個(gè)方法是百分之百能成功的。例如現(xiàn)在臨床應(yīng)該的腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化療，對(duì)于肺癌的有效率也只是在30%～40%，大部分患者是要失敗的。以現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)發(fā)展情況，這些藥物只能做到延長患者的生存時(shí)間。

一個(gè)藥物的研發(fā)，大致需要5年到10年的時(shí)間。免疫療法是最近三四年進(jìn)入中國開始臨床試驗(yàn)的，今年才有第一個(gè)獲批。而指南的更新速度可能更需要一些時(shí)間，所以即使指南上沒有這種療法，也不能否定和拒絕使用。

面對(duì)很多腫瘤患者對(duì)免疫療法等新療法的懷疑和擔(dān)心，李寧告訴大家：一個(gè)新的方法出現(xiàn)，只要能夠進(jìn)入臨床或臨床試驗(yàn)，那么醫(yī)生一定認(rèn)為它是比現(xiàn)有方法要好的。這些進(jìn)入臨床試驗(yàn)的藥物和方法是經(jīng)過層層審批的，醫(yī)生會(huì)相信它比現(xiàn)有方法好，才會(huì)讓患者去嘗試。廠家也認(rèn)為比現(xiàn)有方法好，才會(huì)做投資。不要覺得“試驗(yàn)就是不好的、不安全的”。

當(dāng)然，還有一部分患者在聽說腫瘤的免疫治療獲得諾貝爾獎(jiǎng)的消息后，便覺得腫瘤可以“徹底治愈”了。李寧希望患者也不要有這樣的認(rèn)識(shí)。因?yàn)榇舜沃Z獎(jiǎng)獲得者的獲獎(jiǎng)原因，主要是發(fā)現(xiàn)了免疫治療腫瘤的機(jī)理，還是理論性的東西。我們與腫瘤的斗爭(zhēng)，還有很長很長的路要走。

還有一些患者喜歡自己到網(wǎng)上搜索一些療法，他們會(huì)發(fā)現(xiàn)，有號(hào)稱能治療腫瘤的“生物療法”，有“XXX吃中藥治好了腫瘤”“XX療法和偏方可以治腫瘤”等等。其實(shí)對(duì)于一個(gè)療法是否“靠譜”，就看它有沒有效果，可不可重復(fù)，是否有規(guī)范方法進(jìn)行檢測(cè)。不管什么方法，不能只輕信一兩個(gè)例子，要看它的總體有效率或?qū)τ谀男┗颊哂行?。如果說一種方法能真正提高有效率，或者說一種方法對(duì)某一部分患者有效，也是好方法。比如克羅蒂尼，對(duì)某種基因陽性的腫瘤患者有效，而這種患者在肺癌病人里只占4%左右。這時(shí)候我們通過基因檢測(cè)，把這部分患者挑出來，發(fā)現(xiàn)有效率達(dá)到90%左右，這就是一個(gè)有效的方法。

那么，患者有什么樣的途徑可以接受免疫療法等新療法呢？

在CFDA批準(zhǔn)這些藥物上市前，患者唯一接受免疫療法的途徑就是參加臨床試驗(yàn)。這些藥物一個(gè)月下來大概要花費(fèi)幾萬元人民幣，一年下來要花費(fèi)三十萬元到五十萬元。如果在上市前參加臨床試驗(yàn)的話，很多藥都是免費(fèi)的，還有很多檢查費(fèi)用也可以報(bào)銷。

（編輯 閔青）