大學生醫療保險門診統籌模式研究

曹海濤

一、調查地門診統籌的模式

通過實地調研發現，在H市《在H市高等院校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施細則》中規定大學生的門診費用統籌基金可以由各高校自行統籌包干使用。在調研中筆者發現，不同高校對于門診統籌基金的統籌使用模式不同，大致分為兩類。第一類是醫療保險門診統籌基金由各高校自行統籌使用，在這種統籌模式下，學校是統籌單位，也是統籌層級，統籌的范圍僅僅限于該高校范圍內的大學生。在這種模式下，學校通過在校醫院設立的補償機構，對學校規定范圍內的就診機構看門診所產生的醫療費用進行部分補償和報銷。具體而言，一些高校規定在校醫院就醫時，可以直接支付個人應支付的部分，也有一些高校規定，門診就醫時先支付費用，然后在校內醫療保險報銷機構辦理報銷手續。第二類是由各高校自行選擇保險公司進行合作，由學校將政府返還的30元費用購買商業醫療保險，保險公司對符合規定的門診費用進行補償或報銷。

由學校自行統籌安排醫療保險資金，在學校范圍內進行門診費用的補償，自負盈虧，其實質是在城鎮居民基本醫療保險之外的醫療補充保險。這種報銷方式對學校來說壓力較大，一方面承擔著醫療保險的報銷工作，需要安排相關機構和工作人員；另一方面擔負保險基金收支平衡的壓力，如果保險基金收不抵支，需要承擔額外的資金負擔。 而采用高校與商業保險公司合作購買商業保險的這種模式，除承擔普通門診費用，還承擔住院費用，即對住院費用在城鎮居民醫療保險補償之后進行二次補償，較之于只參加城鎮居民基本醫療保險單一險種，補償范圍增加。更重要的是，學校不需要設立單獨的機構和人員負責保險補償和報銷。

總體而言，采用學校自行管理模式，這種模式的典型優點在于：第一，由于學校作為醫療保險的舉辦方和補償方，因此可以最大限度地提升補償的效率，可以實行在校醫院看門診時即時結算，提升方便度。第二，通過采用補償杠桿，鼓勵參保學生在校醫院就診，通過減少參保學生到校外醫療機構就診的頻率和費用來控制運營成本和管理成本。第三，學校自辦保險還可以有效地監督學校醫療機構，提高服務水平。第四，主辦方學校可以統籌利用醫療保險基金結業，以提升補償水平和參保學生滿意度。缺點是：第一，由于學校并非專業的保險機構，其補償比例可能低于保險機構的補償比例；第二，學校需要投入較大地人力資源成本和財政資金。相比而言，購買商業保險公司的醫療保險，其典型優點在于：第一，保險公司的保險待遇比城鎮居民醫療保險待遇好很多。第二，學校可以將基金收支風險轉移給商業保險公司。第三，由于不直接經辦補償業務，學校節省人力、物力成本。但是這種模式也存在缺點：第一，保險公司為商業公司，為追求利潤最大化，可能會存在提高補償條件，降低補償標準，影響補償效果。第二，相比學校自辦自管保險，商業保險公司在保險補償方面，尤其是費用審核環節的過程較長，可能影響報銷的及時度，進而影響參保人員的滿意度體驗。

二、門診統籌作用發揮不足的原因

調查中發現，大學生群體的門診費用統籌狀況并未達到預期，可能的原因在于：第一，大學生由于身體健康狀況較好，患病率低，對醫療保險并不了解，對學校或保險公司的醫療保險政策并不知情。第二，大學生由于不了解醫療保險政策，因此在就醫過程中，并沒有根據醫療保險的政策要求履行相應的就醫程序，如沒有到定點醫院就醫。第三，一些高校對醫療保險政策的宣傳有待提升，體現在只是將參保作為一項國家社會福利政策，并未從參保者的角度去考慮如何最大化限度提升政策效果。政策宣傳工具不足，往往只采用宣傳小冊子、宣傳彩頁等材料，且這種宣傳往往集中在入學環節，在入學后并未有動態的、定期或不定期的政策宣傳，使得政策傳播效果一般。這些都使得門診統籌并未發揮出應有的效果，也影響了參保人員對醫療保險效果的主觀感受。

參考文獻：

[1]姜申正.大學生醫療保險相關問題的探討[J].財經界（學術版），2017（7）.

[2]劉 洋，王曉杰.哈爾濱市大學生醫療保險現狀調查[J].管理觀察，2017（20）.endprint