急性心力衰竭患者的容量管理

趙冰

（山西省陽泉市陽煤集團總醫院 山西 陽泉 045000）

1.心力衰竭患者出入量管理

1.1 容量超負荷評估與診斷

臨床上一般使用的都是綜合評估診斷容量的超負荷，假如其近期并未出現體重增加和尿少，以及水腫與腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）升高的情況。那么就需要按照其自身HF在臨床上的特點去進行，一旦出現HF，就說明

其已經進入到了比較嚴重的程度，并且也辦有較多的液體潴留。因此在進行祝住院期間對于急性HF患者每天需要對其進行及時的記錄并且動態的去對體重和尿量以及血壓與水腫還有氣促情況等相關情況進行觀察，同時還需要對中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）與脈搏等進行檢查，使其能夠對出入量管理提供一定的指導。每個指標的意義如下：（1）根據體重變化調整攝入量和輸出量：如果體重在3天內突然增加2公斤以上，增加產量并限制攝入量。（2）觀察24小時尿量：注意是否有短期尿量減少，輸出量超過量，急性HF患者應保持尿量約2L/d，急性HF維持尿量約3～5L/d。（3）血壓：反映患者的容量狀況，辨別容量是否充足，如是否有過量使用利尿劑，出入量有無量，皮膚是否干燥，有無口干。當血壓升高時，控制輸出量并增加輸出量后血壓降低表明容量過載。2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南指出，急性HFpEF患者和持續性高血壓患者的目標收縮壓應控制在130mmHg以下。（4）水腫：評估容量超負荷的程度。

1.2 控制液體攝入

限制液體入量為了防止容量負荷過重的主要基礎。液體其自身的出入量主要是以對體重給予維持使其能夠降低水腫癥狀作為基礎。對急性人需要盡可能的少輸或者不去對氯化鈉溶液進行輸入，使其能夠免于出現水鈉潴留，令HF癥狀加深。按照急性HF患者其在臨床上產生的癥狀和體征還有監測獲得的出入量以及體重與血壓等相關指標的結果去對輸液給予知道：（1）對伴有體液潴留者需要嚴格去對其自身的飲水量與補液速度給予控制，限制鈉攝入＜2g/d。（2）出現肺水腫比較嚴重的患者，其自的出入量負平衡為1～2L/d，甚至能夠達到3～5L/d，3～5天后，若BNP和液體潴留癥狀顯著好轉需要降低水負平衡，使其能夠過度到出入量保持持平，并且使得鈉攝入低于2g/d。（3）其并不會產生顯著的低血容量者，液體的入量每天需要低于1.5L，不能夠超出2L。（4）血鈉＜130mmol/L時每天液體攝入量需要＜2L。（5）嚴重的HF患者每天其液體的攝入需要低于1.5到2.0L，輕中度的HF患者其常規必須限液。（6）美國紐約的心臟病協會（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級急性HF患者需要去對鈉攝入＜3g/d給予限制，使用利尿劑能夠適當的放寬。臨床上需要按照根據具體的出入量和體重變化以及臨床表現等情況去設置個性化的方案。

1.3 利尿劑

利尿劑是可以降低HF患者水鈉潴留的藥物，急性HF患者假如出現液體潴留或者是急性HF發作的時候，則建議去選擇利尿劑。急性人對于體液快速變化的代償以及適應能力比較弱，因此在使用了交多的利尿劑后就會使得體位性低血壓出現，所以急性人用藥需要降低其初始的劑量，同時按照患者的出入量和體重變化情況去適當的提升所需劑量。

2.心力衰竭患者血管擴張劑

血管擴張劑能夠降低其對心臟再次的負荷。高齡患者在對其進行使用的時候經常會出現低血壓，最初對其進行治療的時候需要開始從小劑量進行，然后不斷的加量，并按照血壓的具體情況及時的對用量進行調整。其中有重組人腦利鈉肽和硝酸酯類和硝普鈉等。硝酸酯類藥物靜脈泵入的起始劑量最為5～10μg/min，其中最大的劑量為200μg/min；硝普鈉適合使用在后負荷提升、嚴重HF還有肺淤血與肺水腫患者，靜脈泵入起始劑量為0.3μg/（kg·min），最大劑量可達10μg/（kg·min）。

重組人腦利鈉肽（萘西立肽）可以快速去對急性失代償性HF患者血流動力學以及PCWP給予改善，治療的效果和硝酸酯類藥物相比要好很多。并且對于對血壓和心率以及心律造成的影響比較小，當前并未出現癥狀性低血壓和其他的嚴重不良的情況。

在收縮壓≥100mmHg并且以上利尿劑在效果不理想的時候需要對人腦利鈉肽進行重組。萘西立肽其自身的使用療程為3天，最初需要先去完成靜脈緩慢推注負荷劑量1.5～2μg/kg，然后使用0.01μg/（kg·min）靜脈滴注或者是不適宜負荷劑量然后直接去完成靜脈滴注。

3.結語

綜上所述，在臨床進行工作的時候，急性HF患者治療成功的重點是對容量目標的管理給予實現。對急性HF患者的容量進行規范化的管理，同時構建出一個相對規范的評估流程，掌握會出現容量負荷的相關機制，并且使用多種不同的治療措施去令容量的平衡給予保證是對急性HF患者容量管理的主要目標。為了能夠對于這一目標給予實現，當前還需要持續的認識并且強化對急性HF患者液體的管理和對于預后綜合的治療情況給予改善。

[1]國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會.心力衰竭合理用藥指南[J].中國醫學前沿雜志（電子版）,2016,8(9)：19-66.

[18]中國心血管病相關專家小組.心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2016,44(6)：477-482.