卒中相關肺炎及其干預措施

蔡媛媛，黃 丹，李麗榮

(吉林大學中日聯誼醫院 神經內一科,吉林 長春130033)

卒中相關性肺炎是卒中患者最常見的感染類型，卒中患者一旦發生肺部感染會對患者預后、住院時間、治療費用產生重要影響。目前認為卒中相關肺炎是一種以免疫功能紊亂、誤吸為主要機制，多種危險因素參與的病理過程，近年來隨著對其病理過程的闡明，越來越多的干預措施被應用到卒中相關肺炎的預防及治療當中，其診斷治療水平得到了較大提升，本文將就這些內容進行綜述。

1 介紹

卒中相關性肺炎(SAP)指原無肺部感染的患者卒中后早期出現肺實質的感染[1]，臨床工作中發現卒中相關肺炎同普通肺部感染相比較有其特殊病理生理過程及特點，由Hilker等[2]首先于2003年提出該概念，自此SAP開始作為一種相對獨立的疾病過程被研究。由于診斷標準、研究對象選擇及研究時間段的設定不同，SAP發生率在3.9%-45%之間，平均發生率7.9%[3]，作為卒中患者最常見的感染性疾病，SAP可使卒中患者死亡風險增高約3倍[4]，而且SAP明顯增加卒中患者致殘率、住院時間及住院費用。

2 發病機制

目前認為SAP是一種多種因素及機制參與的病理生理過程，其中中樞神經系統損傷介導的免疫缺陷綜合征(CIDS)是SAP發生發展的主要機制之一[5]，誤吸在疾病的發生中也扮演著重要的角色，神經系統功能缺失、高齡、慢性疾病(COPD、糖尿病等)等危險因素可以促進疾病的發展。

2.1卒中影響機體免疫系統功能研究表明卒中后的中樞神經系統損傷可導致中樞神經系統和免疫系統的調節失衡，從而繼發免疫功能缺陷，增加卒中后感染的風險。

2.2卒中增加誤吸發生率吞咽過程可分為4個期，即先行期、口腔期、咽期及食管期，卒中后口咽部感覺、肌肉協調運動障礙，從而影響到吞咽前3個時期導致吞咽功能障礙，吞咽障礙在卒中患者中非常常見，平均發生率能達到40%[6]，吞咽障礙使SAP發生風險增加2-3倍，是SAP發生的重要因素[7]。同樣，作為保護誤吸的一個重要生理過程，咳嗽反射在卒中發生后也會受到嚴重的影響，研究發現，作為衡量咳嗽有效性的一個指標，呼氣峰流速在卒中患者中較對照組降低約1/3[8]。呼氣峰流速降低是呼吸肌力量減弱的表現。吞咽障礙、咳嗽反射的減弱大大增加了卒中患者發生誤吸的風險，從而增加了發生SAP的風險，兩者均繼發于卒中后神經功能的缺損及意識障礙。

2.3卒中患者發生吞咽障礙及咳嗽反射減弱后，致病菌可以通過以下幾條途徑進入下呼吸道：①口咽部常駐菌群通過口咽部分泌物誤吸進入下呼吸道。研究發現睡前將放射性元素銦貼附在牙齒上，第2次，患肺炎的受試者中有70%可見銦進入肺內，卒中后吞咽障礙患者口咽部分泌物誤吸發生率將會更高[9]。②進食時隨食物誤吸進入下呼吸道。③意識障礙患者留置鼻胃管或嘔吐后胃內容物反流誤吸進入下呼吸道。卒中后部分患者出現食管括約肌功能紊亂或者留置胃管后影響食管括約肌功能，致胃內容物反流更容易發生。曾有病例報道嚴重的革蘭陰性菌肺炎及菌血癥中，致病菌培養依次在鼻飼液/胃管、胃液、咽部，最后在肺部及血培養中出現[10]。④嚴重卒中患者氣管插管、使用機械通氣等有創性操作致病菌進入下呼吸道。且氣管插管、機械通氣患者常需鎮靜治療，進一步影響吞咽及咳嗽反射等生理過程，使口咽部分泌物、胃食管反流物更容易經導管氣囊周圍縫隙進入肺內；氣管插管、氣管切開等操作影響到氣管及肺內原有的防御機制使肺部感染更容易發生[11]；呼吸治療器相關污染及醫護人員不規范的手衛生操作(吸痰等操作)使致病菌進入下呼吸道。

3 干預措施

由于SAP對卒中患者的預后及社會經濟負擔的重要影響，其預防及干預措施顯得尤為重要。目前對其預防干預措施可歸納為兩大類，即：①藥物干預措施。②非藥物干預措施。

3.1藥物干預措施

3.1.1預防性使用抗生素 在SAP預防干預措施中，預防性使用抗生素是最具有爭議性的，Schwarz S等研究發現卒中患者使用美洛西林+舒巴坦超過4天可降低平均體溫及感染風險，這可能對卒中患者預后有一定幫助[12]；近期也有關于卒中后預防性使用抗生素的臨床試驗的薈萃分析研究發現，預防性使用抗生素可以降低SAP發生率但卻對卒中患者的死亡率及致殘率無影響[13]；甚至也有研究顯示預防性使用左氧氟沙星不能降低卒中后感染發生率[14]。然而目前各國指南均不主張預防性使用抗生素。

3.1.2增強咳嗽反射敏感性 鑒于誤吸在SAP發生中的重要地位，有研究建議使用ACEI類藥物及西洛他唑增加血清P物質濃度以提高咳嗽反射的敏感性，從而降低誤吸的發生[15，16]。

3.1.3調節免疫系統功能 普萘洛爾通過抑制交感神經阻礙淋巴細胞凋亡等機制來影響卒中患者免疫抑制，從而降低SAP發生率，其作用已經在動物實驗中得到證實[17]，對于有心臟疾患及高血壓病的卒中患者不失為一種可嘗試的選擇。

3.2非藥物干預措施

3.2.1合理的體位 半臥位可降低誤吸風險，增加肺活量及肺血流，從而降低SAP發生風險，Cook等研究發現，與完全仰臥位相比，45°半臥位患者肺炎發生率降低3倍，卒中患者死亡率也有所降低[18]，Dodek等也發現使用機械通氣的卒中患者中，仰臥患者有更高的肺炎發生率，并推薦45°半臥位的體位[19]，且規律的翻身等改變體位的護理措施可以降低SAP的發生風險[20]。

3.2.2口腔護理 規范合理的口腔護理可以抑制口腔常駐菌群的大量繁殖，理論上可以降低誤吸導致SAP發生的風險，有臨床研究表明，合理的口腔護理可以明顯降低昏迷患者發生吸入肺炎風險[21]，然而有研究表明，口腔護理雖可降低SAP的發生率，但卻對卒中患者致死及致殘率無明確影響[22]。

3.2.3正確的營養支持方式 約40%卒中患者存在不同程度的吞咽障礙[6]，吞咽障礙患者經口進食無疑會增加誤吸及SAP發生幾率，對于誤吸風險較高的卒中患者，管飼飲食被認為是一種更加安全、高效的營養支持方式[23]，盡管研究發現鼻飼管同胃造瘺管營養支持情況下SAP的發生率無統計學差異，考慮到鼻飼管可能會影響到食管括約肌功能從而增加胃內容物反流風險，胃造瘺管常被認為是更安全的營養支持方式[24]。

3.3.4呼吸肌及吞咽功能的鍛煉 卒中可以影響咳嗽功能，卒中患者中可觀察到咳嗽反射過程中氣流峰流量較正常人約減少1/3[8]，從而使誤吸或存在較多氣道分泌物時氣道的自凈功能受損失，增加SAP的發生風險，呼吸肌的訓練可以增強咳嗽功能降低SAP發生率；對于經口進食的卒中患者，吞咽功能的訓練康復及正確的吞咽習慣可以明顯減少SAP的發生率[25]。

3.2.5手衛生及無菌操作規范性 醫護人員手衛生、氣道內操作及相關器械的無菌條件對卒中相關性肺炎的發生也有著重要的影響。在發達國家醫療器械、環境消毒得到嚴格控制，研究發現手污染引起的感染占院內感染的80%[26]。