老年女性患者全麻誘導(dǎo)致過(guò)敏性休克1例

石宏宇,路 暢,黃美佳,劉鐵成

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者女性73歲?，F(xiàn)病史：絕經(jīng)22年22天前出現(xiàn)陰道間斷流血時(shí)有時(shí)無(wú)鮮紅色經(jīng)婦科醫(yī)生明確診斷為：子宮內(nèi)膜癌。治療方式：擇期行廣泛全子宮切除術(shù)。既往史：患者結(jié)腸癌術(shù)后30年高血壓病史10年血壓最高160/90 mmHg規(guī)律口服硝苯地平片控制血壓控制在130/70 mmHg糖尿病病史30年近2年使用諾和靈30R早36U、晚34U皮下注射規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖FPG:9.3 mmol/LOGTT2 h：10.0 mmol/L；腰椎間盤(pán)狹窄病史6年并伴有明顯的神經(jīng)刺激癥狀。術(shù)前檢查：ECG提示T波底平；24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：心肌缺血；心臟彩超示二尖瓣及主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全左室舒張功能減退EF：56%；胸部X線(xiàn)示主動(dòng)脈硬化支氣管炎；其他化驗(yàn)檢查均在正常范圍內(nèi)。

麻醉前評(píng)估：老年女性ASAIII級(jí)心功能NYHAII級(jí)Mallampati分級(jí)Ⅰ級(jí)甲頦距6 cm張口度3指頸后仰無(wú)異常。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史否認(rèn)吸煙、酗酒等不良嗜好否認(rèn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；擬行全身麻醉。麻醉前常規(guī)監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)血壓、SpO2、ECG、ETCO2。入室SpO2：100%(未吸氧狀態(tài)下正常人血氧96%-99%)HR：80 bpmBP：180/95 mmHg尿袋內(nèi)尿量50 ml。常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)順利氣管插管插管后1 min血壓下降為80/60 mmHg心率65次/分立即給予麻黃堿10 mg靜注。1 min后血壓沒(méi)有上升趨勢(shì)心率80次/分立即靜脈注射4 μg去甲腎上腺素血壓60/40 mmHg開(kāi)始泵注去甲腎上腺素(40 μg/ml)速度為5 ml/h血壓仍然無(wú)明顯上升趨勢(shì)逐漸向上調(diào)整去甲腎上腺素泵注速度。3 min后麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血壓測(cè)不出重新測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)仍然測(cè)不出檢查袖帶完好發(fā)現(xiàn)頸部皮膚出現(xiàn)丘疹此時(shí)血壓仍然測(cè)不出遂立即快速滴入羥乙基淀粉500 ml靜脈注射腎上腺素0.2 mg甲潑尼龍80 mg血壓仍然測(cè)不出又靜脈注射地塞米松10 mg阿拉明2 mg。緊急動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆?pH 7.16；BE -9.5；Ca2+0.95 ；K+2.1。尿袋內(nèi)尿量仍50 ml遂給予速尿10 mg靜注10%葡萄糖酸鈣1 g靜注1%KCl 1.5 g(300 mg/mL)泵注碳酸氫鈉250 ml快速滴入。2 min后患者血壓開(kāi)始升高達(dá)70/50 mmHg 3 min后患者血壓90/60 mmHg5 min后患者血壓100/70 mmHg 10 min后患者血壓穩(wěn)定在110/65 mmHg遂延期手術(shù)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療。在ICU科經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、抗休克、對(duì)癥及支持等綜合治療后生命體征平穩(wěn)但患者出現(xiàn)蘇醒后意識(shí)障礙腦部CT示：多發(fā)腦梗。

2 討論

探討如何快速診斷過(guò)敏性休克及正確的處理方式。過(guò)敏反應(yīng)是免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。主要病理改變是全身血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng),平滑肌痙攣,導(dǎo)致喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是血壓下降、胸悶氣憋、面色蒼白、呼吸困難、四肢厥冷[1]。

本病例中患者在接受全麻藥物后隨即出現(xiàn)血壓測(cè)不出的循環(huán)障礙表現(xiàn)、皮膚出現(xiàn)丘疹表現(xiàn)因?yàn)橐呀?jīng)機(jī)械通氣尚沒(méi)有呼吸道表現(xiàn)但仍可以確診為藥物所致過(guò)敏性休克。對(duì)于過(guò)敏性休克的快速診斷有文獻(xiàn)表明，過(guò)敏性休克臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性的癥狀，組織病理學(xué)上也缺少特異的病理形態(tài)學(xué)改變，用于檢測(cè)的生化指標(biāo)也都存在一定的局限，要想單靠任何一項(xiàng)指標(biāo)就做出診斷是很困難的[2]。因此為了預(yù)防過(guò)敏性休克首先我們不能盲目的進(jìn)行臨床麻醉更必要的是在麻醉之前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史研究病歷甚至進(jìn)行麻醉藥物的試敏試驗(yàn)；其次臨床麻醉過(guò)程中麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真守護(hù)患者，認(rèn)真對(duì)待監(jiān)護(hù)儀上的每一個(gè)指標(biāo)的變化并隨即作出正確的處理；最為重要的是每一名麻醉醫(yī)生都要熟知過(guò)敏性休克的搶救流程。

對(duì)于過(guò)敏性休克的急救必須就地進(jìn)行、分秒必爭(zhēng)切忌轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科而延誤治療。需要時(shí)可進(jìn)行氣管插管、氣管切開(kāi)、人工或機(jī)械呼吸、胸外心臟按壓等急救措施。呼吸心跳停止是最危險(xiǎn)的情況多數(shù)為過(guò)敏反應(yīng)的最終癥狀經(jīng)過(guò)搶救大多能脫險(xiǎn)故即使出現(xiàn)呼吸心跳停止也不要輕易放棄搶救[3]。對(duì)已發(fā)生過(guò)藥物過(guò)敏性休克的患者在搶救成功后還要觀察較長(zhǎng)時(shí)間防止再次休克現(xiàn)象的發(fā)生。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道藥物過(guò)敏性休克10%發(fā)生在用藥30 min 以后[4]。

在世界范圍內(nèi),由于對(duì)過(guò)敏性休克認(rèn)識(shí)的局限性和對(duì)其治療的滯后性,部分患者因未得到及時(shí)正確的治療而死亡”,為此,世界變態(tài)反應(yīng)組織(World Allergy anization,WAO)呼吁各國(guó)政府的醫(yī)療管理部門(mén)和醫(yī)生應(yīng)高度重視過(guò)敏性休克,在國(guó)民中加強(qiáng)過(guò)敏性休克急救知識(shí)的普及,教會(huì)每一位高?；颊咴诔霈F(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)的基本自救方法,減少過(guò)敏性休克的死亡率[5,6],對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的過(guò)敏性休克首選的搶救藥物是關(guān)鍵腎上腺素為最佳選擇。腎上腺素可提高細(xì)胞內(nèi)CAMP含量從而抑制組織肥大細(xì)胞和循環(huán)中嗜堿性細(xì)胞的激活與介質(zhì)的釋放。其β 受體效應(yīng)能使支氣管擴(kuò)張?jiān)鰪?qiáng)心肌收縮力使血管收縮血壓上升[7]本例病人搶救過(guò)程中當(dāng)患者血壓測(cè)不出心率迅速增快提示循環(huán)血容量嚴(yán)重不足腦實(shí)質(zhì)血流供應(yīng)不充分須快速輸液擴(kuò)容以改善組織灌注。中心靜脈通路一方面可以用于快速補(bǔ)液另一方面也可以監(jiān)測(cè)CVP進(jìn)而指導(dǎo)補(bǔ)液。

綜上所述對(duì)于該類(lèi)病人的臨床麻醉建議麻醉醫(yī)生在臨床麻醉前做好動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及中心靜脈穿刺以備不時(shí)之需；其次關(guān)心病人仔細(xì)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史在臨床麻醉前做到心中有數(shù)；最為重要的是過(guò)敏性休克不僅可以發(fā)生在老年人，其他年齡段病人也可發(fā)生，因此要求麻醉醫(yī)生不論病人年齡大與小、不論病人體質(zhì)差與優(yōu)、不論手術(shù)大與小都應(yīng)該在臨床麻醉前備好搶救藥品。