超聲在氣道調(diào)控中的應(yīng)用

左 琳，趙國(guó)慶，李龍?jiān)?，于珊珊，?凱

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

現(xiàn)代麻醉實(shí)踐是基于技術(shù)來解決問題。技術(shù)可以在很多方面減少人為錯(cuò)誤。近幾年，應(yīng)用于臨床麻醉中的超聲技術(shù)已取得了巨大的進(jìn)展，縱觀國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)研究，關(guān)于此方面的進(jìn)展層出不窮，超聲技術(shù)在當(dāng)今臨床麻醉中已成為不可或缺的工具之一。其優(yōu)點(diǎn)可概括為以下幾點(diǎn)：①高分辨率便攜式超聲儀器和探頭技術(shù)的革新，使超聲得以從純粹的臨床診斷擴(kuò)展到手術(shù)室的指導(dǎo)工具；②單純考慮麻醉方面的因素，為實(shí)現(xiàn)盡可能的無創(chuàng)性、實(shí)時(shí)性、可視性及可重復(fù)性，傳統(tǒng)的盲探操作如動(dòng)靜脈穿刺、神經(jīng)阻滯、硬膜外穿刺定位等急需進(jìn)行改革，可視操作則應(yīng)運(yùn)而生；③隨著麻醉患者期望值的日益提高，圍術(shù)期監(jiān)測(cè)及術(shù)后疼痛治療、氣道評(píng)估、定位等均需引起我們的重視，這更加需要可視化程序的介入。同傳統(tǒng)的技術(shù)相比，可視化程序增加安全性和預(yù)后。最近，很多證據(jù)支持超聲在術(shù)前氣道評(píng)估和調(diào)控、術(shù)中調(diào)控、判斷是否可以脫離呼吸機(jī)并成功拔管中有很大的作用。

1 困難氣道的定義

困難氣道沒有被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)定義，它可以分為面罩或聲門上氣道通氣困難、氣管內(nèi)插管困難或失敗以及困難喉鏡檢查[1]。

2 超聲的原理

超聲是應(yīng)用較高頻率[1-40 MHz，常用為2.2-10 MHz間]超聲作信息載體，從人體內(nèi)部獲得某幾種聲學(xué)參數(shù)的信息后，形成圖形(聲像圖、血流流道圖)、曲線(A型振幅曲線，M型心動(dòng)曲線，流速頻譜曲線)或其他數(shù)據(jù)，用以分析臨床疾病。它穿透能力強(qiáng)，方向性好，易于獲得較集中的聲能。超聲頻率(f)越高，波的縱向分辨力越好，所以醫(yī)學(xué)領(lǐng)域使用超聲頻率一般在兆赫茲級(jí)，稱為高頻超聲波。由于人體結(jié)構(gòu)的特異性，可選用不同形狀及構(gòu)造的探頭來檢查。臨床上應(yīng)用最為廣泛的要數(shù)直線型和彎型的探頭，為顯示出氣道的表層結(jié)構(gòu)及更深層的構(gòu)造，我們一般常選用標(biāo)配的7.5MHz直線型探頭和5MHz彎型探頭。

3 超聲在術(shù)前操作中的應(yīng)用

3.1 定位氣管

氣管的準(zhǔn)確定位在肥胖、脖子短粗，由于先前接受過頭頸部照射或手術(shù)和頸部腫塊而引起解剖異位，以及甲狀腺腫等病理原因造成氣管偏移的患者中極具挑戰(zhàn)性。用胸部X線片和針吸技術(shù)來定位氣管在這樣的情況下可能是徒勞的。術(shù)前超聲定位氣管在這種情況下特別有用。

3.2 定位環(huán)甲膜

在所有緊急氣道調(diào)控辦法中，如果其他嘗試都失敗了，最終的解決辦法永遠(yuǎn)都是通過環(huán)甲膜(CM)穿刺進(jìn)行通氣給氧，無論是應(yīng)用小口徑噴氣導(dǎo)管、大口徑針刺技術(shù)還是緊急環(huán)甲膜切開術(shù)。然而，麻醉師們只有30%的時(shí)間用于通過傳統(tǒng)觸診方法和表面標(biāo)志進(jìn)行環(huán)甲膜定位。超聲可以快速可靠的定位環(huán)甲膜和氣管，以便進(jìn)行后續(xù)的給氧、注入局麻藥或者逆行插管[2]。

3.3 預(yù)測(cè)單腔氣管插管的型號(hào)

超聲可以通過測(cè)量聲門下氣管和左主支氣管的直徑來決定應(yīng)用多大的氣管導(dǎo)管。Lakhal K[3]與 Karim Lakhal[3]等進(jìn)行多項(xiàng)研究獲得的結(jié)論是，超聲可作為評(píng)估年輕健康的成年人上氣道環(huán)狀軟骨最小直徑的最為可靠的無創(chuàng)檢查工具之一，且證明超聲檢查能有助于我們選擇適宜型號(hào)的氣管內(nèi)導(dǎo)管。

4 超聲在麻醉及術(shù)中操作中的應(yīng)用

4.1 清醒插管

目前我們可以在超聲引導(dǎo)下完成喉上神經(jīng)阻滯以便進(jìn)行清醒狀態(tài)下的氣管插管[4]。喉上神經(jīng)由于其結(jié)構(gòu)特性無法利用超聲直接觀察到，但可以通過超聲清楚的顯示喉上神經(jīng)的周圍空間，從而可確保神經(jīng)阻滯的安全進(jìn)行。

4.2 緊急搶救插管中的應(yīng)用

在2010年ACLS指南中，呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)被認(rèn)定為是確定氣管插管或者喉罩的放置位置是否準(zhǔn)確最可靠的監(jiān)測(cè)方法，但是現(xiàn)在看來然而，呼吸末二氧化碳波形檢測(cè)在心肺復(fù)蘇以及低流量狀態(tài)下可能不是那么的可靠。因?yàn)樗锌赡軙?huì)導(dǎo)致處在正確位置的氣管導(dǎo)管的不必要的拔出，重新插管以及胸廓按壓的中斷。最近發(fā)現(xiàn)，通過在緊急搶救插管中應(yīng)用實(shí)時(shí)喉—?dú)夤艹?US)來判斷氣管導(dǎo)管的位置是否正確，這種方法在尸體上試驗(yàn)被證實(shí)是非常有效的。氣道超聲不需要中斷胸廓按壓，并且不受低流量狀態(tài)和呼吸道梗阻的影響，但是卻受空氣—粘膜接口處超聲散射和偽影的影響。有研究[5]發(fā)現(xiàn)把氣管導(dǎo)管和喉罩套囊中的空氣換成鹽水，以及在鹽水中應(yīng)用造影劑，可以監(jiān)測(cè)氣道中的套囊位置。由于超聲束可以在灌有液體的套囊中傳播，這也使周圍組織或結(jié)構(gòu)的可視化成為了可能。

4.3 確認(rèn)氣管內(nèi)插管、食道內(nèi)插管以及雙腔氣管插管的位置

我們可以應(yīng)用超聲動(dòng)態(tài)的觀察氣管導(dǎo)管的置入、聲帶的擴(kuò)張、雙側(cè)的肺部滑動(dòng)和橫膈運(yùn)動(dòng)等一系列過程，進(jìn)而確認(rèn)氣管導(dǎo)管是否放置正確。

4.4 氣管造口術(shù)和經(jīng)皮穿刺氣管造口術(shù)

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)(Percutaneous Dilatational Tracheostorny，PDT)是目前已被證實(shí)的急危重患者緊急開放氣道的一種安全、有效的方法。

超聲可以通過測(cè)量氣管橫徑和氣管到頸部皮膚的距離，來幫助選取氣管切開術(shù)中氣管導(dǎo)管的大小和形狀，以及協(xié)助經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)。超聲輔助氣管造口術(shù)和經(jīng)皮穿刺氣管造口術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)：它可以幫我們實(shí)時(shí)定位氣管，可視化觀察氣管前壁和包括血管在內(nèi)的氣管前組織[6]，并可以幫助選擇最佳的氣管環(huán)間隙來放置氣管導(dǎo)管[7]。通過測(cè)量氣管表面到氣管內(nèi)腔的距離來判斷進(jìn)針深度對(duì)完成不穿透氣管后壁的氣管造口術(shù)是非常重要的[8]。有尸檢報(bào)告顯示氣管造口術(shù)后存在無名靜脈和主動(dòng)脈弓的損傷，原因是氣管造口術(shù)水平比預(yù)期更接近下方，而術(shù)前超聲測(cè)定PDT最佳水平可以檢測(cè)到大血管進(jìn)而使損傷風(fēng)險(xiǎn)最小化。

4.5 喉罩中應(yīng)用

通過大量的實(shí)驗(yàn)研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在超聲可視化成像技術(shù)上判斷喉罩位置已經(jīng)有了確切的圖像即：滿意的喉罩位置在超聲成像上表現(xiàn)為蝴蝶樣。我們可以把超聲應(yīng)用于引導(dǎo)喉罩放置過程，全程、實(shí)時(shí)、可視的調(diào)整喉罩與咽部組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，判斷喉罩與氣道的緊密性。特別對(duì)于腹腔鏡等會(huì)升高氣道壓、增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)，對(duì)喉罩氣密性要求更高的氣道調(diào)控更為有效[9]。

4.6 外科手術(shù)患者氣胸的診斷

肺部超聲是一個(gè)比常規(guī)胸部X線更好的診斷氣胸的工具，尤其是排除氣胸。當(dāng)在手術(shù)中或者在中心靜脈穿刺置管和周圍神經(jīng)阻滯時(shí)懷疑發(fā)生了氣胸，采用超聲檢查進(jìn)行診斷顯然是我們的第一選擇，因?yàn)橥ǔＧ闆r下超聲相比術(shù)中X線胸片更加便攜且容易獲取。四種不同的超聲征象被用于診斷和排除氣胸，分別為肺滑動(dòng)征、B線、肺脈沖和肺點(diǎn)[10]。

5 超聲在特殊類型患者中的應(yīng)用

5.1 肥胖和病態(tài)肥胖者

肥胖是眾所周知的一個(gè)困難插管的因素，但是體重指數(shù)的增加并不能很有效的反應(yīng)困難程度。Ezri T等[11]對(duì)肥胖患者喉鏡檢查的困難程度進(jìn)行了量化的評(píng)估研究。該團(tuán)隊(duì)的研究指標(biāo)涵蓋氣管前軟組織的超聲測(cè)值、下頜骨至舌骨之間的距離、改良Mallampati評(píng)分、頸項(xiàng)活動(dòng)性等。研究結(jié)果表明與喉鏡檢查困難關(guān)系最密切的是頸部圍度與超聲氣管前軟組織的超聲測(cè)值，一般喉鏡檢查困難的肥胖患者頸部圍度多大于50 mm，氣管前軟組織厚度超過28 mm。該種精確量化評(píng)估的方法，在肥胖患者的診療過程中起到了極為重要的臨床意義。

通過觸診很難定位肥胖患者的環(huán)甲膜(CM)，而對(duì)肥胖患者來說困難面罩通氣是很普遍的，超聲可以定位肥胖患者的環(huán)甲膜來調(diào)控氣道，這可以很大的減輕麻醉師的負(fù)擔(dān)。在預(yù)測(cè)肥胖和病態(tài)肥胖患者的困難插管中，頜下超聲被用來量化舌頦距離比率(定義為頭部處于中立過伸位時(shí)，舌骨上邊界與下方頦骨的距離)，舌頦距離比> 1.1可以順利進(jìn)行喉鏡檢查,而舌頦距離比< 1.1可能伴有困難喉鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)。相比沒有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)的患者，用超聲測(cè)量發(fā)現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)患者有明顯增厚的咽側(cè)壁[12]。阻塞性睡眠呼吸暫停和睡眠呼吸障礙，包括病人在夜間窒息的嚴(yán)重程度，被發(fā)現(xiàn)與超聲測(cè)量下舌頭的寬度有關(guān)[13]。

5.2 懷孕女性

肺部超聲由于缺少電離輻射以及它的非侵入性在這類患者中應(yīng)用是非常理想的，可以多次掃描來診斷和監(jiān)測(cè)治療。它在判斷臨產(chǎn)時(shí)引起呼吸困難的不同原因時(shí)十分有用，呼吸困難可能起源于一些良性原因(體重增加、乳房增大限制胸廓移動(dòng)進(jìn)而導(dǎo)致呼吸困難的主觀感覺，毛細(xì)血管充血導(dǎo)致的鼻塞)，或者更加險(xiǎn)惡的原因比如哮喘急性加重、肺栓塞、肺炎、囊性纖維化等疾病的惡化，或甲亢危象引起的心源性肺水腫、重度子癇前期和圍產(chǎn)期心肌病。肺部超聲可以通過對(duì)肺水腫的床旁診斷來幫助調(diào)控有肺部疾病的孕婦。臨床前階段間質(zhì)性水腫的檢測(cè)將為有肺泡性肺水腫高危風(fēng)險(xiǎn)的先兆子癇患者提供充分而明智的液體復(fù)蘇治療策略[14]。

5.3 小兒

小兒聲門下呼吸道的直徑能夠通過超聲進(jìn)行可靠地測(cè)量，并且與金標(biāo)準(zhǔn)MRI良好協(xié)同。J.-Y.Bae 和 H.-J.Byon[15]的團(tuán)隊(duì)在2011年選用100例小兒使用傳統(tǒng)方式選擇氣管導(dǎo)管與超聲測(cè)量選擇做了一個(gè)系統(tǒng)性研究，結(jié)論是超聲可以作為一個(gè)十分必要的正確選擇氣管內(nèi)導(dǎo)管的工具。通過超聲測(cè)量聲門下氣管直徑可以幫助選取恰當(dāng)大小的小兒氣管導(dǎo)管(ETT)，相比于應(yīng)用小兒年齡公式選擇氣管導(dǎo)管，這種方法可以減少由于導(dǎo)管漏氣而再次插管的次數(shù)。當(dāng)把超聲傳感器放置在聲門的水平,可以在所有小兒中觀察得到氣管導(dǎo)管的通過，并且通過聲帶間隙的擴(kuò)大來確定氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管。還可以通過觀察雙側(cè)膈肌的運(yùn)動(dòng)來間接確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管還是食管中。在接受氣管切開術(shù)的小兒中，氣管切開術(shù)套管的大小和尺寸可以通過超聲測(cè)量氣管的寬度和皮膚到氣管的距離來進(jìn)行選擇。

5.4 重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者

向ICU患者行緊急氣管插管前，超聲掃描可以定性及定量判斷患者胃中的液體[16]。相關(guān)研究表明患者右側(cè)臥位時(shí)，胃竇部處的橫截面積與胃內(nèi)容物的量具有不錯(cuò)的相關(guān)性[17]，因此可在超聲下測(cè)量胃竇的面積，從而評(píng)估胃內(nèi)容物的量及性質(zhì)，以至于可盡可能的減少反流誤吸的發(fā)生。

越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道了超聲在氣道方面的應(yīng)用價(jià)值，超聲將為氣道調(diào)控的實(shí)踐方法帶來巨大的轉(zhuǎn)變。隨著當(dāng)今人們意識(shí)的逐日提高，超聲技術(shù)水平的日漸成熟，以及超聲分辨率高、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可視，而且移動(dòng)、攜帶方便，價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，超聲檢測(cè)將很有可能會(huì)成為氣道調(diào)控中的常規(guī)操作步驟。相信在不遠(yuǎn)的將來，我們會(huì)像隨身攜帶聽診器一樣隨身攜帶便攜式超聲儀器。