雙腕不對稱性改變類風濕性關節炎1例

王學義

(中國人民解放軍222醫院 放射科，吉林 吉林132011)

1 臨床資料

1.1患者，男，32歲，自述三年前，右腕酸痛，尤以活動后為著，無明顯外傷史來就診。攝DR片，未見骨質異常改變，化驗抗”O”、類風濕因子均陰性。由于該腕長時間用鼠標，故按“鼠標手或腕”進行理療、熱敷等對癥治療。近日因左腕出現同樣癥狀來院。

1.2輔助檢查

雙腕DR片示右腕諸骨關節間隙明顯變窄，且多塊腕骨密度不均減低并囊變,所見掌指關節、指間關節均未見骨質異常及關節間隙亦未見異常。

化驗抗“0”、類風濕因子均陰性。印象診斷：1)類風濕性關節炎。2)創傷性關節炎并缺血性壞死。

到上級院會診，雙腕超聲檢查：右腕關節少量積液并滑膜炎，左腕關節滑膜炎；磁共振(MRI)示：雙手腕滑膜改變，首先考慮類風濕關節炎，滑膜大量增生，軟骨破壞，關節腔積液，腕骨及尺橈骨遠端水腫，部分骨侵蝕，右側為主伴骨性關節炎，周圍軟組織損傷，左側小多角骨內骨島，并建議結合化驗檢查。遂查抗環瓜氨酸多肽抗體(抗CCP抗體)，升高。

會診意見:結合臨床表現、影像學表現及化驗檢查，診斷：雙腕關節改變，符合類風濕關節炎。

2 討論

2.1類風濕性關節炎

是一種全身性自身免疫性疾病，主要侵犯各處關節，呈多發性對稱性。病因不明。女性多發。

2.2臨床和病理

類風濕性關節炎多見于中青年女性，本病常累及關節，手足小關節尤其好發。受侵關節呈梭性腫脹、疼痛，活動受限，肌無力、萎縮和伴關節半脫位等。常累及近側指尖關節，呈對稱性。部分患者出現較硬的皮下硬結。實驗室檢查血清類風濕因子(RF)常呈陽性(約70-80%)；抗CCP抗體升高，對類風濕關節炎的診斷有較高的特異性。 病理表現為：1)滑膜炎，早期滑膜明顯充血、水腫，有較多漿液滲出到關節腔內。晚期滑膜內見大量淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞浸潤，滑膜腫脹肥厚；2)富含毛細血管的肉芽組織血管翳形成及關節軟骨破壞；3)關節相鄰的骨質破壞及骨質疏松。

2.3影像學表現

X線平片 骨關節的X線改變，大多出現在發病3個月以后。主要改變有：①關節軟組織梭性腫脹。②關節間隙早期因關節積液而增寬，待關節軟骨破壞，則變窄。③關節面骨質侵蝕多見于邊緣，是滑膜血管翳侵犯的結果，也可累及臨近骨皮質。小關節，特別是手骨最為常見。④骨性關節面模糊中斷，軟骨下骨質吸收囊變是血管翳侵入骨內所致，內充纖維肉芽組織及滑膜夜，呈半透明影，周圍有硬化，最后為骨質充填。⑤關節臨近的骨骼發生骨質疏松，病變進展則延及全身骨骼。⑥膝、髖等大關節可形成滑膜囊腫向臨近突出。⑦晚期可見四肢肌萎縮，關節半脫位或脫位，骨端破壞后，形成骨性融合。半脫位可發生于頸椎，可以是最早的變化。指尖、掌指尖關節半脫位明顯，且常形成手指向尺側偏斜畸形，具有一定特點[1]。

2.4本例特點

①青年男性；②不具對稱性的單腕或右腕發病明顯早于左腕三年余；③實驗室檢查：血清抗“0 ”、類風濕因子陰性。最后診斷以超聲、磁共振的滑膜改變以及抗環瓜氨酸多肽(抗CCP抗體)升高為依據，確立診斷[2]。

2.5鑒別診斷本病常需與下述疾病鑒別：①創傷性關節炎并缺血性壞死，本病有明顯的外傷史；骨關節面以增生為主；②退行性骨關節病，多見于40歲以上人群；③痛風性關節炎，患者尿酸增高，典型表現在足的第一肢指關節的骨質破壞，呈穿鑿樣；④關節結核，關節周圍軟組織紅腫熱痛明顯，骨質破壞呈泥沙樣，在骨質破壞的同時，常有竇道形成。