頸椎前路手術中后縱韌帶保留與切除的研究進展

劉 藝,尹若峰，戎飛龍,趙寶林

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

頸椎前路手術目前主要包括減壓植骨融合和內固定術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)，次全切除術(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)，人工椎間盤置換術(cervical disc arthroplasty，CDA)[1],隨著術者對手術的熟練，對頸部解剖認識的加深以及手術器械等的改變，也使得前路手術可減壓的范圍以及手術的適應癥較前擴大，也更多的應用在頸椎病的治療上。與后路手術的間接減壓相比，前路手術可有效恢復椎間高度和頸椎曲度，同時臨床效果也優于后路[2]。 徹底去除脊髓的致壓因素是保證手術療效的關鍵，但關于減壓的范圍還存在著一些不同的觀點，較大范圍的減壓還意味著手術持續時間的增加，出血量的增加以及術后并發癥的發生率增加[3]。在前路手術中，已經成為切除共識的有突出的椎間盤組織和椎體后方增生及骨贅[4，5]，但對于非骨因素，特別是，術中切除還是保留后縱韌帶(posterior longitudinal ligament,PLL)仍存在爭議。本文回顧了各種手術方法中PLL切除和保留的研究進展，旨在為臨床實踐提供參考。

1 減壓植骨融合內固定術

前路手術是治療頸椎疾病的常見術式[6]，其相對簡單，出血量小，手術時間短，可同時進行植骨融合，減輕脊髓和神經根受壓，重建椎體高度，擴大椎管和神經根管的體積，從而達到促進神經功能恢復和維持病變段穩定性的目的。范金鵬等[7]對自1990年以來的352例患者進行回顧性分析，249例患者納入PLL切除組，103例患者納入PLL保留組，根據 JOA評分系統評估臨床效果，并通過測量脊髓的矢狀徑于兩組間進行比較。平均5.1年的隨訪顯示，PLL切除組的臨床療效明顯優于PLL保留組，脊髓手術后矢狀徑PLL切除組增大更多，差異也具有統計學意義。研究表明，想要病灶節段減壓更加徹底應在手術中去除PLL及其粘連物，這樣更有利于脊髓形態和神經功能的恢復。CHIN等[8]對ACDF后復發性神經癥狀患者進行了MRI成像研究。根據該研究，頸椎PLL沒有明顯病變的患者保留了PLL，并且不會在晚期壓迫脊髓。劉英民等[9]對行ACDF治療脊髓型頸椎病的93例患者進行分析。結果發現，對于后緣骨贅或椎間盤脫出的患者，PLL切除組效果優于PLL保留組。但應用于單純椎間盤突出患者時，發現兩者療效無明顯差異。然而，PLL切除后，一些患者出現短暫癥狀和腦脊液漏，表明如果操作不當，PLL切除可引起脊髓損傷。 因此，認為PLL切除的應用于椎體的后緣骨贅增生明顯或伴有椎間盤脫出; 但是在PLL正常或退行性增厚，MRI顯示椎體后緣壓迫不明顯時，在手術中，保留PLL也可以達到滿意的效果。

2 次全切除術

椎體次全切除術具有手術空間大，減壓更完整，視野更清晰，可有效恢復椎間高度。所以當需要減壓范圍較大及椎體后方增生時，應選擇 ACCF[10]。但是，由于大部分椎體結構的去除，頸椎前柱的結構受到很大影響，手術后的穩定性相對較差。后縱韌帶的穩定作用[11]就更為重要。劉建波等[12]分析了2005年1月-2009年12月，行ACCF手術治療的患者共68例(多表現后縱韌帶增厚、鈣化、椎管狹窄)，PLL切除組27例，PLL保留組41例，術后神經功能恢復率及脊髓矢狀徑增加值，PLL切除組高于保留組，差異具有統計學意義。榮樹等[13]分析了PLL切除組20例及PLL保留組21例患者。兩組的術中失血量和手術操作時間無顯著差異。切除組術后JOA評分及改善率優于保留組。作者認為，如果后縱韌帶更有彈性，它可以向前漂浮，使脊髓矢狀徑增加即可予以保留。切除后縱韌帶有利于幫助恢復脊髓的形態和神經功能恢復。雖然這種手術方法增加了諸如腦脊液漏和脊髓損傷的風險，但是在具有豐富經驗的醫生小心操作下風險通常是可控的。 Paolo[14]回顧分析了48例患者，PLL切除組15例保留組21例，兩者資料無統計學差異。兩組JOA和VAS評分改善率及術中出血量無顯著差異。但PLL切除組的手術時間與PLL保留組相比更長，差異具有統計學意義。 Ahmad Nassr，MD[15]，回顧分析了397例行ACCF手術的患者，PLL保留組179例，PLL完全或部分切除組218例， PLL切除組術后出現的頸5神經根麻痹率顯著高于PLL保留組，兩者差異有統計學意義。

3 人工椎間盤置換術

頸椎間盤置換術已在歐洲使用較長時間，近期于國內開始流行起來[16]。其相比前路融合術來說，既可以達到減壓的目的，又能保留相應節段的運動功能，減少臨近節段的退變。在臨床效果上并不亞于頸椎前路減壓融合術，且具有更低的并發癥發生率[17-20]。相信不久的將來，更多的醫生會選擇CDA。呂永威等[21]分析了2009年12月-2013年4月之間共計28例，PLL切除組15例和 PLL保留組13例，根據JOA評分系統和頸部 VAS疼痛評分評估臨床療效。兩組手術時間和術中出血量無顯著差異;與PLL保留組相比，PLL切除組具有更高的JOA改善率和更低的VAS評分，并且差異具有統計學意義。根據研究，PLL切除后頸椎的曲度和活動度可以保持或恢復，這對頸椎的穩定性影響不大。而頸椎PLL的切除提高了患者的臨床療效。Yoon等[22]建議在行CDA時應盡可能保留后縱韌帶。Shim等[23]認為切除后縱韌帶會增加術后脊柱功能單元的移動性，椎體平移導致節段性后凸畸形。賈育松等[24]分析了2009年3月至2013年3月的混合手術(人工頸椎間盤置換術與鄰近節段融合術)138例患者(不包括后縱韌帶肥大，骨化和硬膜外椎間盤突出的患者)，手術中保留了后縱韌帶。患者均取得了良好的手術效果。與術前相比，術后頸椎活動無統計學差異。在沒有明顯的頸椎后縱韌帶損傷的患者中，后縱韌帶可以在通過頸前入路充分減壓后向前漂浮。間接恢復脊髓矢狀徑，可以更好地緩解脊髓壓迫，因此后縱韌帶的保留不會影響預期的手術效果，建議手術醫生在術中不要切除正常的后縱韌帶。

盡管多數醫生選擇在頸椎前路手術中切除后縱韌帶，手術過程也相對順利，同時也獲得了良好的效果，患者JOA的改善率也高于PLL保留組，但切除頸椎后縱韌帶無疑會增加手術時間及出血量。馬航展等[25]分析了118名患者，PLL切除組的出血量、手術時間和手術并發癥發生率均高于PLL保留組，其認為當后縱韌帶有彈性并且沒有肥厚鈣化時，可以保留后縱韌帶。后縱韌帶承受頸椎的張力負荷，對脊柱的內源穩定性起重要作用，可為脊髓提供保護[26]。后縱韌帶保護椎管并降低硬膜外血腫形成的可能性。我們認為術前及術中應該嚴格評估后縱韌帶的狀態，根據后縱韌帶的情況來決定在術中是否切除后縱韌帶。戴福泉等[27]分析了創傷性頸椎間盤突出癥，PLL切除組優于PLL保留組。然而，得出這種結果的原因可能是由于創傷性頸椎間盤突出伴有后縱韌帶損傷甚至撕裂。導致后縱韌帶退變并壓迫硬膜囊。所以我們認為當后縱韌帶骨化、彈性變差、損傷及較大間盤突出時，應該切除后縱韌帶，進行徹底減壓，以取得良好的手術效果。當后縱韌帶彈性良好，未見明顯損傷時，可在術中保留后縱韌帶，這樣既可以減少手術時間及出血量，保證了較好的手術效果，并且可以保留后縱韌帶以維持內源穩定性。