老年人肺結節(jié)影像學研究進展

張?zhí)扃鳎鞎憎耄瑒⒔ㄈA，韓雪立

(吉林大學第二醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130041)

肺癌在全球腫瘤中發(fā)病率及死亡率持續(xù)居高不下，對于肺癌的預防及篩查已經引起人們的廣泛關注。 特別值得注意的是，肺癌的發(fā)病高峰在70-74歲之間，死亡率又有隨年齡增長不斷增高的趨勢[1]。隨著生活水平和醫(yī)療條件的改善，我國人均壽命從新中國成立之初的42.3歲到現(xiàn)在的75.3歲，隨之而來的影響是人口老齡化的規(guī)模不斷擴大[2]，這也意味著肺癌的好發(fā)人群不斷擴大，更需要加以重視。英國近幾年曾進行過統(tǒng)計，肺癌患者五年平均生存率約為12.7%[3]，在醫(yī)療條件相對較為發(fā)達的國家，肺癌的五年生存率仍然走低，主要歸因于在肺癌早期階段癥狀不明顯，使得人們往往忽略了這一重大疾病的發(fā)生、發(fā)展，以至于未能采取及時有效的干預措施。

肺癌大體分型可以分為中央型肺癌、周圍型肺癌兩大類，周圍型肺癌約占30%-40%，起源于肺段或遠端支管，在發(fā)病早期無特異性癥狀，大多數(shù)情況下是在體檢或其他相關檢查時偶發(fā)的結節(jié)或腫塊，在疾病早期非常容易被忽視，等到出現(xiàn)咯血、胸痛等相關癥狀時，病程多已進入晚期。Mun等人自2008年起對胸腔鏡下切除的孤立性肺結節(jié)進行回顧，其中191例為結節(jié)直徑小于20 mm的周圍型肺癌，年齡中位數(shù)66歲，經過術后5年的隨訪，191例患者的總體生存率達到93.4%[4]。這一數(shù)字遠遠高于上述12.7%的肺癌五年總體生存率，說明對于周圍型肺癌，早發(fā)現(xiàn)、早治療，對患者的預后有著極高的意義。因此，肺結節(jié)的準確定位、診斷以及良惡性判斷成為老年人肺癌早期篩查的熱點問題，本文通過整理分析國內外文獻，對肺結節(jié)的影像學診斷方法的相關進展進行綜述。

1 肺結節(jié)的分類

肺結節(jié)被定義為在胸部X線或CT上發(fā)現(xiàn)的直徑≤30 mm的圓形、類圓形的密度增高影。其分類包括良、惡性腫瘤結節(jié)、感染性結節(jié)、非感染性結節(jié)以及先天發(fā)育所致的結節(jié)樣改變。其中惡性腫瘤結節(jié)包括惡性原發(fā)性腫瘤、轉移瘤、肺內原發(fā)類癌以及肺內原發(fā)淋巴瘤。

2 肺結節(jié)的診斷方法

2.1 多層螺旋CT

上世紀八十年代開始，單排CT投入臨床應用，在近三十年的時間里CT成像技術發(fā)展迅猛，設備不斷更新?lián)Q代，多層螺旋CT已經在臨床一線廣泛應用，多層螺旋CT(Multi-slice Computed Tomography,MSCT)具有更高水平的圖像密度分辨率及空間分辨率，同時所需掃描時間大大縮短。胸部CT的常規(guī)掃描參數(shù)設置為管電壓120 kVp，管電流自動調節(jié)，一般在80-250 mAs，512x512矩陣。應用MSCT進行胸部檢查，已經成為降低肺癌死亡率的一種新的選擇[5]。常規(guī)MSCT掃描胸部層厚為5-7 mm，Diederich等人[6]報道對于<6 mm的結節(jié)，掃描層厚設置為5 mm，此時對肺結節(jié)的靈敏度為69%，而對于6 mm以上的結節(jié)靈敏度可以達到95%，針對這種情況，應用薄層重建、最大密度投影等相關后處理技術，以及近幾年逐漸流行的高分辨率CT((High Resolution Computed Tomography，HRCT)可以很好地彌補這一缺陷。

2.1.1高分辨率CT((High Resolution Computed Tomography，HRCT)及超高分辨率CT(Ultra-high Resolution Computed Tomography，UHRCT)

HRCT是基于傳統(tǒng)多層螺旋CT掃描技術，采用薄層掃描(0.8-1 mm)及骨算法重建，掃描參數(shù)設置管電壓120 kVp，管電流范圍在300-350 mAs，其優(yōu)勢在于能夠將肺內細微結構顯示的更加清晰。常規(guī)HRCT是以512x512矩陣，空間分辨率可以達到0.23-0.35 mm[7]，U-HRCT為1024x1024或2048x2048矩陣，空間分辨率可以達到0.12-0.14 mm。相比于常規(guī)掃描設置的5 mm層厚，HRCT或UHRCT在顯示結節(jié)內部有無鈣化、空泡征、結節(jié)與周圍小血管及支氣管的關系有著明確的優(yōu)勢，而且U-HRCT略勝一籌[8,9]。但是由于HRCT在掃描時管電流增大，增加患者在掃描時的輻射劑量，所以HRCT一般用于發(fā)現(xiàn)結節(jié)后對其進行靶掃，因此并不能取代常規(guī)CT檢查作為日常篩查手段。

2.1.2低劑量CT(Low-dose CT，LDCT)

螺旋CT對肺結節(jié)的檢出率毋庸置疑，但是較高的輻射劑量引發(fā)了人們的擔憂，由此衍生的LDCT成為肺癌篩查的熱點。LDCT掃描參數(shù)一般設置為管電壓120 kVp，管電流30-50 mAs，在配合先進的迭代重建技術情況下，可以將管電壓設置在100-120 kVp之間，管電流在30 mAs以下，LDCT的輻射劑量僅為常規(guī)螺旋CT的1/6[10]。但是由于降低了輻射劑量，難以避免的增大了圖像噪聲，通過使用迭代重建等后處理方式可以明顯提高圖像質量[11]。2015年《中華放射學雜志》已經將LDCT作為我國肺癌篩查的首選影像學方法。

2.1.3增強CT

動態(tài)增強CT掃描技術在臨床上也較為常用，是在原有螺旋CT檢查基礎上引入碘造影劑，通過靜脈注入造影劑后，測算各個掃描時間點的CT值來觀察病灶的強化程度。已經有研究證實，血管內皮生長因子(VEGF)在惡性腫瘤內過度表達，使得腫瘤內新生血管較良性結節(jié)更為豐富[12]。所以一般與良性結節(jié)相比，惡性結節(jié)的強化程度明顯增高，一般強化程度<15HU被認為是良性結節(jié)的表現(xiàn)[13,14]，反應了腫瘤內新生血管的存在[15]。但在有些特殊的情況下，炎性結節(jié)的強化程度可能比惡性結節(jié)還要高，但是造影劑的流入、流出時間與惡性結節(jié)有明顯差異[16]，并且通過抗炎治療及隔期復查，炎性結節(jié)通常體積減小或消失，這是區(qū)分炎性結節(jié)與惡性結節(jié)強有力的證據(jù)。

2.2 正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography PET)

正電子發(fā)射斷層掃描(PET)使用18-氟代脫氧葡萄糖(18-FDG)作為顯像劑，18-FDG的結構與葡萄糖類似，可以參與人體的代謝過程，并且發(fā)出γ光子，經探測器接收，再轉化為脈沖信號，進入工作站進行圖像后處理，可以得到人體各層面的影像。PET一般與CT或MR相結合，兩種不同的技術相互疊加進行圖像融合，可以得到更為精準的診斷信息。PET/CT檢查中患者所受輻射劑量高于CT，因為在進行CT掃描的同時，還要接受來自18-FDG的輻射劑量。李玲等[17]根據(jù)國際輻射防護委員會推薦方法估算成人單次PET/CT掃描時，CT輻射平均有效劑量6.8±1.9 mSv，來自18-FDG的平均有效劑量6.0±1.0 mSv，PET/MR相對于PET/CT減少了一部分來自CT掃描的輻射，所以其輻射劑量會相應減低。NCCN指南及Fleischner學會不建議對<8 mm的肺結節(jié)進行PET/CT檢查，再加上出于對輻射的擔憂以及高昂的價格，PET/CT與PET/MR并不能作為肺結節(jié)的常規(guī)篩查手段，但是可以作為胸部CT檢查的輔助手段，辨別原發(fā)肺癌與肺轉移瘤，這對治療方式及手術方式的選擇有著關鍵性的意義。Kisoo報道[18]應用PET/CT對96例新發(fā)實性肺結節(jié)進行診斷，結合穿刺活檢及術后病理回報證實，18-FDG PET/CT可以鑒別原發(fā)肺癌及轉移瘤。Margarita[19]對534 例肺結節(jié)患者進行回顧性隊列研究，也得出相似結論。Garcia等人[20]對100例LDCT篩查后無法定性的結節(jié)進行18-FDG PET/CT檢查，結論表明PET/CT可以明顯提高肺癌診斷的準確性。

2.3 磁共振成像(MRI)

由于肺內氣體量大，缺乏足夠的氫質子產生信號，并且在檢查期間無法避免的呼吸運動及心臟搏動易形成圖像偽影，使得磁共振自問世以來，在胸部檢查中的應用始終是一項巨大的挑戰(zhàn)，許多物理學家以及放射科醫(yī)生一直嘗試用MRI來評估肺臟、縱隔及胸膜疾病。隨著技術不斷進步，使得MRI逐漸在各種胸部疾病中起到補充作用。肺結節(jié)在MRI檢查中一般在普通的T1加權像呈低、等信號，T2加權自旋回波(T2-SE)或快速自旋回波序列(T2-TSE)呈稍高信號。Frericks等人[21]用1.5 T場強對直徑在2-75 mm的肺結節(jié)及腫塊進行掃描，使用16排CT作為標準，應用軸位、冠狀位的T2-STIR序列、軸位T2-TSE序列以及CE 3D-VIBE序列對照16排CT發(fā)現(xiàn)的268個結節(jié)，MRI的敏感性分別為91.1%、92.5%、90.8%及87.3%。最近應用超短回波時間(Ultra-short echo time，UTE)以及質子加權3D自旋回波(3D Gradient Echo，3D GRE)序列，其層厚能達到1-1.25 mm，因此該種掃描方式在肺部MRI中有更好的應用前景。 Ohno Y等人[22]選擇 UTE序列，應用3.0 T MRI以及320排螺旋CT對肺結節(jié)進行檢測，兩種方式的重建層厚均為1 mm，對179個結節(jié)的檢查結果表明，UTE 序列的3.0 T MRI及薄層CT掃描二者在結節(jié)的檢出能力方面無明顯差異。除此之外，彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)作為胸部MR檢查的常規(guī)序列，Li等[23]回顧性的對2001-2013年應用DWI序列進行診斷的結節(jié)進行Meta分析，其中包括855個惡性結節(jié)及322個良性結節(jié)，著重觀察DWI在良惡性結節(jié)或腫塊方面的診斷性能，其結論為DWI對于良惡性結節(jié)的鑒別有效。另有研究報道，3.0 T場強相比于與1.5 T在圖像質量上幾乎相同或略優(yōu)于1.5 T[24]，但明顯優(yōu)于低場強MR(0.2-0.5 T)。

3 總結與展望

將LDCT作為老年人肺癌篩查的首選方式的同時，在結節(jié)性質判斷方面也將產生許多不確定性，在這樣的情況下，將HRCT、增強CT、PET檢查與MRI等多種影像學檢查手段相結合，避免不必要的有創(chuàng)檢查，減輕老年人的痛苦和損傷的同時，可以為臨床診斷提供更詳實的信息，能夠在很大程度上提高老年肺癌患者的生存時間。但是如何選擇最優(yōu)化的檢查及診斷方案，實現(xiàn)精準的個體化規(guī)范診療仍然是臨床工作中的一大難點，需要影像醫(yī)生在今后的工作中投入大量精力來不斷發(fā)展完善。