ANCA陽性感染性心內膜炎相關的腎損害1例

王萌萌，孫 晶，王楊威，韓 毓，苗里寧

(吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041)

抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody， ANCA) 被認為對特發性ANCA相關性血管炎高度特異，根據其在熒光顯微鏡下形態分為針對蛋白酶-3(PR3)的胞質型(c-ANCA)和針對髓過氧化物酶核周型(p-ANCA)[1]，但血清ANCA 陽性并不是血管炎的特異血清指標。現已在許多感染性疾病中發現ANCA陽性[2]，尤以感染性心內膜炎多見。本文報告1例伴ANCA陽性感染性心內膜炎相關的的腎損害病例，并進行文獻復習，旨在增加對本病的認識，減少誤診。

1 臨床資料

患者男性，51歲，因“間斷發熱10個月，鼻出血15天”于2017-12-8 10：57入院。該患3年前因胸悶、氣短于吉林大學第二醫院心外科行心臟彩超示：主動脈狹窄伴關閉不全且伴贅生物形成，診斷為“風濕性心臟病、主動脈瓣關閉不全伴狹窄”，院內給予主動脈瓣置換術(機械瓣)治療，術中見瓣膜下膿腫。10個月前出現發熱，體溫最高39.2℃，有乏力，后就診于吉林大學第一醫院腎病內科，行腎功能檢測示血肌酐>200 μmol/l，初步診斷為“亞急性感染性心內膜炎、慢性腎功能不全”，給予抗感染等治療后出院。此后間斷發熱3次(6個月前、5個月前、3個月前)，均行抗感染治療后好轉。15 d前出現間斷鼻出血，自行填塞后可止血，未系統診治，后逐漸發現頭頸部皮下出血點，遂就診于我院。既往：3年前因心臟瓣膜病于行主動脈瓣置換術(機械瓣)；1年前再次行主動脈瓣置換術(將機械瓣換成生物瓣)，因長期口服華法林，于2年前出現雙下肢散在出血點，并停用華法林，現雙下肢留有散在瘀點。脾大3年。三度房室傳導阻滯1年，現起搏器植入狀態。低血小板血癥、中度貧血8個月。5個月前有腔隙性腦梗塞病史，無后遺癥。

入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：75次/分，呼吸：18次/分，血壓：105/75 mmHg。雙眼瞼可見輕度水腫，結膜蒼白。頭頸部可見散在皮下出血點。雙肺呼吸音略粗糙。心率75次/分，心尖區可聞及全收縮期吹風樣雜音，雜音強度3/6級。雙下肢輕度水腫。雙下肢可見暗紫色瘀點。

實驗室檢查：尿常規示蛋白質3+，白細胞24.1/HPF，紅細胞268.9/HPF。尿蛋白：1.2 g/24小時。血常規：白細胞總數 4.8*10^12/L，紅細胞計數 1.71*10^12/L，血紅蛋白含量 55 g/l，血小板計數 48.0*10^9/L。降鈣素原檢測 12.08 ng/ml。網織紅細胞% 4.00%，未成熟網織紅細胞比率0.119。腎功示尿素氮 58.50 mmol/L，尿酸 1041 μmol/L，肌酐 382 μmol/L。B型鈉尿肽示4726.0 pg/ml。血管炎組合示胞漿型-ANCA陽性，ANCA-PR3>200 RU/ml。ANA譜示抗心磷脂抗體測定 >120U/ml。風濕3項 抗“O”(ASO) 446.0IU/mL，類風濕因子 361.0 IU/mL，高敏C-反應蛋白 44.00 mg/L。補體示補體C3 35.10 mg/dL，補體C4 13.20 mg/dL。痰培養：培養出陰溝腸桿菌，藥敏結果示對美羅培南敏感。血培養、尿培養均為陰性。心臟彩超示主動脈瓣膜置換術后，人工瓣膜功能良好，主動脈瓣周漏可能性大，全心增大，二、三尖瓣重度關閉不全，左右心功能減低，肺動脈高壓(輕度)。腹部彩超示脾大。骨髓穿刺：增生活躍，G=55.5%，E=27.5%、G/E=2.02∶1。粒系增生活躍，中幼以下階段為主，部分細胞胞漿內顆粒粗大或有空泡。紅系增生活躍，中晚紅為主，可見巨幼樣變。成熟紅細胞大小不一。淋巴細胞占13.5%。全片共見巨核細胞40個。分類40個，其中，裸核16個，成熟無血小板形成巨核細胞24個。血小板散在，易見。骨髓活檢：增生性骨髓，紅系比例增高。因其ANCA 提示cANCA合并PR3均陽性，入院后初步診斷為ANCA相關性血管炎，因12月10日血常規示血小板計數 48.0*10^9/L，多次給予輸血小板治療。12月13日開始給予甲潑尼龍注射劑80mg、1次/d，靜脈滴注，抗感染選用對血小板影響較小的美羅培南，給予美羅培南0.5 g、1次/d，靜脈滴注。因其心功能衰竭癥狀較重，于12月15日行中心靜脈置管術行血液透析治療。經全科討論認為其既往“亞急性心內膜炎”診斷明確，考慮ANCA陽性為感染性心內膜炎所致模擬血管炎，為繼發所致，治療原則應以抗感染為主，激素用量不宜過大，于12月23日調整激素用量為甲強龍40 mg、1次/d，抗感染方案不變，并加用氟康唑膠囊50 mg、1次/d預防真菌感染。住院期間監測腎功示血肌酐呈下降趨勢，但停止血液透析后則血肌酐水平升高，遂出院后繼續行血液透析治療。

2 討論

亞急性感染性心內膜炎(Subacute infective endocarditis，SIE)又可稱亞急性細菌性心內膜炎[3]，最常見于草綠色鏈球菌感染，途徑可有：機體感染灶入血形成膿毒血癥，細菌再隨血流侵入心臟瓣膜；細菌由心臟手術等外科操作侵入血流，隨血液循環侵犯心臟瓣膜。血培養陽性對其有決定性診斷價值，但血培養陰性并不能排除感染性心內膜炎[4]。

感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)的臨床表現可與ANCA相關的血管炎重疊，如發熱、腎功能不全、皮膚紫癜或瘀斑及脾大等，當ANCA陽性時，則更被誤診為血管炎。雖ANCA陽性IE和ANCA相關性血管炎在心臟瓣膜損害方面的表現存在很大程度的相似，但IE在超聲心動圖上可提示有贅生物，病情初期心臟彩超可無病理改變，則應定期復查心臟彩超，并動態關注其心臟雜音、皮膚黏膜及血培養結果等變化，因血培養存在一定的假陰性率，所以當血培養陰性但ANCA陽性時需高度警惕，且多次留取血培養輔以鑒別診斷。現相關文獻已報道了19例ANCA陽性的感染性心內膜炎患者，其中便有3例血培養陰性[5]。另需關注的是，心房贅生物還需與心臟腫瘤相鑒別，Nishio[6]曾報道一例心臟黏液瘤合并ANCA陽性的患者，手術切除腫瘤后，復查ANCA水平恢復正常。

綜上所述，IE是一個值得關注的問題，復習文獻可知IE的誤診不在少數，其中誤診為韋格納肉芽腫病及顯微鏡下多血管炎等系統性血管炎最多[7]。目前感染性心內膜炎中ANCA陽性的機制雖未明確，但是在臨床工作中患者出現ANA、ANCA有改變時，不能僅憑部分臨床癥狀陷入風濕免疫性疾病的思維定式，且血培養為陰性時，可對早期及時、正確的診斷可能造成干擾，更應結合其臨床表現，提檢重要輔助檢查以鑒別，以減少誤診及延誤治療。