臂叢神經阻滯麻醉的研究進展

張禮蔓 肖奕君 高 云

1.西南醫科大學臨床醫學院麻醉系，四川瀘州 646000；2.西南醫科大學人體解剖學教研室，四川瀘州 646000

臂叢神經主要由第5 ～ 8頸神經和第1胸神經前支的大部分纖維發出，偶有部分第4頸神經前支參與，隨后合成三干，又分成六股，然后合成三束，最后發出數條神經，支配整個上肢運動和絕大部分上肢感覺，且在根干股束中有多條神經發出，到達相應部位，支配相應部位[1]。臂叢神經阻滯麻醉有多種入路，傳統的入路主要有神經根入路、肌間溝入路、鎖骨下血管旁入路、喙突下入路和腋路[2-3]。

臂叢阻滯術常常是根據體表解剖標識定位，同時還可結合神經異感、利用神經刺激儀或通過超聲引導來確定神經的位置，穿刺方向及深度；Halsted于1884年第一次進行直視下臂叢阻滯，開創了臂叢神經阻滯的先河，Hirschel于1911年首次采用盲穿經腋路臂叢阻滯，由此，臂叢神經阻滯迅猛發展；此后，神經刺激器開始逐漸應用于臨床，明顯提高了麻醉成功率，但仍存在較高的失敗率，且此操作增加了病人的不適感，也不能較好地避免血管神經的損傷[4-5]。隨著超聲設備的廣泛運用和超聲引導技術的長足發展，超聲引導周圍神經阻滯逐步應用于臨床各種手術。相關研究證實了超聲引導技術的應用能有效提高麻醉成功率，減少并發癥，減少麻醉用量[6]。

臂叢麻醉在上肢手術起著重要作用，該麻醉方法對病人的影響小，術后恢復快，麻醉藥用量少，且費用也更易接受。臂叢由于具有來源廣、分支多、行程長、解剖結構復雜的特點，故臨床麻醉途徑、并發癥也相對較多，麻醉效果也各不相同；其阻滯部位可從頸椎橫突至腋窩的各段進行穿刺，甚至單一或聯合多條神經阻滯，可單次注射也可置管持續阻滯，可根據病人反應判斷，也可利用神經刺激儀或超聲引導判斷[7]。下面根據穿刺部位進行總結。

1 神經根入路

穿刺部位為胸鎖乳突肌后緣，垂直進針至第7頸椎橫突尖第一次給藥（以環狀軟骨為標志，在該平面向外側尋找第 6頸椎橫突，然后向下尋找下一位即第 7頸椎橫突），然后退針1cm，再向外下進針麻醉 C8、T1[8-9]。此法由于神經根位置較深、個體差異大、神經根分布相對分散、阻滯效果不佳、并發癥多、成功率低、且操作要求高等原因，故臨床并不常用。

2 肌間溝入路

肌間溝入路也可稱為頸路臂叢阻滯。方法為：患者取去枕仰臥位，頭偏向對側，上肢緊貼身側，暴露頸部胸鎖乳突肌，在胸鎖乳突肌的鎖骨頭后緣觸及前斜角肌，在該肌后緣可觸及中斜角肌，兩肌之間即為斜角肌間隙（肌間溝）[10]。于肌間隙向下可觸及肩胛舌骨肌，肌間溝處肩胛舌骨肌上緣（或環狀軟骨平面與肌間溝的交點）即為穿刺點。針尖與皮膚垂直穿刺，深度約1.5～2cm，尋找到異感或碰到橫突，回抽無腦脊液和血液，即可注入局麻藥。注藥時可用手指壓迫穿刺點的上部肌間溝，以迫使藥液向下擴散，并可防止藥物向上引起硬膜外麻醉，且應注意進針深度及方向，過深或偏內或偏下易引起氣胸[11]。本法成功的關鍵在于穿刺點的準確定位，對于頸項粗短或肌肉頸、肥胖者，其解剖標志往往不清楚，穿刺點定位常不準確，傳統定位較困難，但可于定位時要求患者略微抬頭，或以薄枕墊于枕部，其處境可得以改善，使肌間溝更易觸及，定位更準確。有筆者提出使用三指法定位肌間溝，可適用于煩躁、不易合作者、精神高度緊張和解剖標志不清楚者[12]。但仍存在尺神經麻醉不全，現有醫院嘗試一種新的肌間溝法，方法：食指于肌間溝捫及前斜角肌外緣，右手持7號注射針（約3.5cm長）在進針點處緊貼前斜角肌外緣與皮膚垂直刺入，有異感，回抽無血即可注藥，即改變穿刺點（鎖骨中點與第6頸椎橫突連線中下1/3，緊貼前斜角肌外緣進針）[13]。在該醫院已證實該方法對尺神經麻醉效果優于傳統肌間溝法，但由于前斜角肌上方有膈神經經過，故本法禁忌雙側麻醉。

肌間溝入路的阻滯部位，位于部分神經根匯合為神經干處，該處神經分布較鎖骨上入路神經分布疏松，藥物較難彌散完全，其阻滯效果較鎖骨上入路略差，特別是由C8、Tl脊神經構成的下干，其分支尺神經的阻滯效果常不完全，可符合尺神經阻滯，以達到滿意的效果[14]。適用于肩部和上肢患者，但穿刺部位感染、出血體質等禁用。肌間溝處臂叢神經周圍結構復雜，毗鄰多種重要結構，如、喉返神經膈神經、星狀神經節、迷走神經、椎動脈、椎間孔和肺尖；故其并發癥主要有：（1） 喉返神經阻滯造成的短暫性聲音嘶啞；（2）位置過高，局麻藥擴散至頸叢神經或直接阻滯膈神經，引起膈神經麻痹造成的呼吸困難；（3）星狀神經節阻滯造成的一過性Homer's綜合征（眼裂減小，眼球下陷，瞳孔減小）；（4） 臂叢神經損傷；（5）穿刺部位血腫；（6）局部麻醉藥中毒；（7）氣胸。本法對尺神經和前臂內側皮神經麻醉效果不佳[15-16]，若實施尺神經分布區域手術，可復合尺神經阻滯，或改變麻醉方式，效果更佳。

3 鎖骨上入路

在前中斜角肌肌間溝的最低點可觸及鎖骨下動脈搏動，在該搏動點的外側，朝下肢方向沿中斜角肌的內側緣（即胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣和鎖骨交點的外側 2.5cm位置）進針[17]，在進針過程中可出現異感和第一肋，回抽無血即可注入局麻藥[18-19]。此處臂叢神經位于臂叢神經根匯合為三干處，故此處阻滯效果較好。鎖骨下血管旁臂叢神經阻滯并發癥，如血管神經損傷、局麻藥中毒、Horner綜合征、氣胸和血氣胸等。由于肺尖位于鎖骨中內1/3上方2～3cm，本法阻滯易傷及肺尖，造成氣胸，病情重且發生率較高，故臨床很少使用。但由于超聲技術的發展，鑒于此處良好的麻醉效果，不少醫院開始重拾該技術，不僅降低了并發癥的發生率，還提高了麻醉效果，特別適合于術后鎮痛，且其麻醉效果較超聲引導下肌間溝入路更佳[20-21]。有學者對比了傳統肌間溝入路聯合尺神經阻滯與傳統鎖骨上入路的麻醉效果和不良反應，兩者麻醉效果差異并不大，鎖骨上入路發生橫膈肌輕癱的可能性更小，但發生氣胸，血管神經損傷的幾率更大，然而其后兩種并發癥在應用超聲基礎上發生率明顯降低。

4 鎖骨下喙突入路

喙突是肩胛骨上緣外端的屈指狀突起，在鎖骨中、外1/3交點外下方1.5～2cm處可捫及，不受體重限制，解剖結構固定，體表定位準確，且無特殊體位要求，其內后方，胸小肌深面為包裹腋血管和臂叢的筋膜鞘，即腋鞘[22]。在此處臂叢神經分為內側束、外側束和后束，三束包繞腋動脈走行，位置比較集中，因此同等容量的局麻藥經此途徑注入比腋路注入阻滯的范圍更廣泛，效果也較腋路好。在喙突下方偏內一橫指（0.5 ～ 2cm）處垂直入針，然后向足向外側向后傾斜10°左右推進，刺過胸大肌和胸小肌后可獲得異感或動脈搏動，注射針頭隨動脈而晃動，則針頭處于血管鞘中，回抽無血即可注藥[23-24]。鎖骨下喙突入路醉并發癥有：（1）腋血管損傷;（2）腋神經損傷;（3）氣胸[25]。有學者提出，在傳統喙突下臂叢阻滯基礎上，根據臂叢神經體表的投影（即頸6橫突、鎖骨中點及腋窩頂的連線以及三角肌胸大肌間溝）對該穿刺點進行修正，即改良法喙突下臂叢麻醉，此法存在的風險更小，并發癥更少，效果更好，更適合臨床[26]。

改良法喙突下臂叢阻滯，可減少損傷肺及胸膜，但氣胸仍可發生于穿刺偏深、偏內的操作過程，由于臂叢神經于喙突下包繞腋血管，若穿刺深度較深，仍有可能誤入血管，但當進針深度小于6cm（即使用5cm的穿刺針），并防止偏向內側進針，即可避免氣胸和誤入血管[27]。柴偉、孫緒德在《臂叢阻滯麻醉的臨床教學》中提出，“喙突下臂叢麻醉可出現霍納綜合征，其發生原因與注藥量過大及注藥速度過快，部分局麻藥沿神經鞘上行，阻滯星狀神經節有關”。但本法阻滯位置低，且在控制注藥的速度的基礎上，可完全避免，且相對本法，鎖骨上血管旁、肌間溝法出現霍納綜合征的機率更高。

5 腋路

腋窩是位于上臂內側和胸壁外側間的一個四棱錐體，它是由頂、底、四壁構成。該處腋鞘內包含腋動脈、腋靜脈及臂叢的各個主要分支。腋路阻滯方法為：患側手臂呈軍人行禮式，于腋窩觸及腋動脈搏動最明顯處，斜向腋窩方向刺入，穿刺針與動脈呈20°～30°夾角緩慢推進，直到出現刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺破腋窩血管神經鞘，待針尖進入腋鞘后延腋動脈推進5mm，松開針頭，可見針頭隨動脈搏動而擺動，即表明針已進入腋鞘內，回抽無血，即可注藥[28-29]。本法還可留置導管，行連續腋路臂叢神經阻滯，以滿足較長上肢手術，達到長時間鎮痛要求，且可用于術后鎮痛[30]。腋路臂叢神經阻滯雖然安全有效，但是在麻醉操作過程中要求患者上臂外展90°的體位，這對上臂存在骨折、外傷、瘢痕等情況的患者來說，會引起疼痛或外展困難，且腋路很難阻滯肌皮神經和腋神經，術中要使用止血帶時，患者常會難以耐受[31]。由于該處神經阻滯為神經分支，若要取得上肢廣泛的阻滯效果，則需進行多處神經阻滯，這不僅加大了麻醉用量、延長了操作時間，而且增加了誤穿血管的風險。本法并發癥：局麻藥毒性反應、神經損傷、血腫等。

6 超聲引導下臂叢神經阻滯

1978年，超聲技術初次應用于臂叢神經阻滯，并由La Grange等使用多普勒超聲血流檢測儀識別出鎖骨下動脈后，行鎖骨上入路臂叢阻滯61例，在未發生任何并發癥的情況下，其神經阻滯成功率仍高達98%[32]。隨后，超聲引導技術便廣泛應用于臨床麻醉，其主要應用于區域神經阻滯、肢體麻醉、術后鎮痛、神經周圍置管等[33]。與傳統麻醉方法相比，超聲引導下神經阻滯可準確定位目標神經、動態觀察麻醉藥的擴散情況，以確保麻醉藥充分浸潤神經，確定最佳麻醉藥種類及其劑量，以達到最佳神經阻滯療效[34-35]。超聲引導麻醉具有操作時間短，麻醉成功率高，并發癥少，麻醉持續時間長，麻醉藥用量少等特點[36]。隨著精準麻醉理念的提出，由于超聲引導下的神經阻滯的諸多優點，使該技術受到越來越多的重視，特別是超聲引導下臂叢神經阻滯，并且該技術在臨床應用方面日益廣泛。在此基礎上，還可在超聲引導下結合神經刺激儀行臂叢神經阻滯，其成功率明顯增高，持續時間明顯延長，起效更迅速，阻滯完全和并發癥更少等特點，可廣泛應用于臨床[37-38]。特別是鎖骨上入路，可顯著減少并發癥發生率，卻極大地提高了臂叢神經阻滯效果，以達到更佳的麻醉效果并增大臂叢神經阻滯的應用范圍[39]。超聲技術的引入，還可優化臨床教學，使教學內容更豐富，教學效果更佳[40]。但由于各醫院的醫療水平不同，麻醉師對超聲技術掌握情況也各不相同，超聲引導麻醉并未全面開展，應用范圍仍相對狹窄。但在當今衛生事業的穩步發展下，超聲引導下實施麻醉將越來越多。

綜上所述，神經根位置較深、個體差異大、神經根分布相對分散、阻滯效果不佳、并發癥多、成功率低、且操作要求高等原因，故臨床并不常用。肌間溝法不適用于肥胖、頸部粗短者或肌間溝不明顯者，并發癥多，但其并發癥相對較輕，發生后較易處理，針對尺神經阻滯不全，常聯合尺神經阻滯，以達到完善的麻醉效果，是現臨床最常用的傳統臂叢神經阻滯入路。鎖骨上入路定位較難，且并發癥較多且較重，規避風險也較難，但由于其阻滯效果完善，有部分醫院仍在使用，且隨著神經刺激儀及超聲的廣泛應用，鎖骨上入路使用逐漸增多。腋路不適用于患側上肢疼痛，上臂及肩關節手術，且易發生誤入腋血管，及局麻藥過量，易出現阻滯不全，但在符合適應證情況下可采用該法。改良法喙突下采取正確方式可有效避免或減少并發癥，且定位明確，但由于進針較深，修正方式較難，初學者恐較難操作，若聯合超聲引導，可減少相應并發癥的發生率。改良法喙突下阻滯途徑較其他方式并發癥少，在超聲引導下，醫院可適度引入該法。隨著神經刺激儀及超聲引導的引入，臂叢麻醉各阻滯方法的操作均更簡單，并發癥更少，成功率更高，麻醉效果更佳，值得在臨床中推廣應用，豐富臨床麻醉阻滯。