活血利水法治療骨傷科術后肢體腫脹的研究進展

陳會會 陳孫裕 李 堅

1.福建中醫藥大學，福建福州 350122；2.廈門大學附屬福州市第二醫院運動損傷科，福建福州 350007

肢體腫脹是骨傷科術后最常見的臨床并發癥之一，處理不及時容易引起術后疼痛，增加術后感染、骨折不愈合等風險，已成為臨床必須處理和面對的問題，越來越引起人們的重視。研究發現早期正確的干預，可阻止腫脹的進一步發展，對于促進術后患肢功能的康復極為重要。目前對于骨傷科術后肢體腫脹西醫治療上常采用七葉皂苷鈉或甘露醇治療，雖然療效肯定但容易引發局部靜脈炎、電解質紊亂及肝腎功能損害等并發癥[1-2]。因此尋找療效確切、痛苦小、副作用少的治療方案成為近年來的主要研究方向。中醫藥在消除組織水腫方面具有明顯優勢[3-5]，近年來各醫家采用“活血利水法”醫治骨傷科術后肢體腫脹均取得較好的臨床療效。中醫藥的介入彌補了西醫治療上的不足，具有廣闊的應用前景，現將研究進展綜述如下。

1 病因病機

祖國醫學認為人體之血行于脈中，流布全身，循環無端，周行不息，骨傷科術后患處經絡損傷，血瘀氣閉，脈走不利，營血離經，聚于局部，進而出現肢體腫脹、疼痛、活動受限等臨床表現，故有“血有形，病故腫”“氣傷痛，行傷腫”之說。正如《正體類要》中所述：“肢體傷于外，則氣血傷于內，營衛有所不慣，臟腑由之不和”。吳謙在《醫宗金鑒》中也指出：“人之氣血周流不休，稍有壅滯，即發腫脹……傷后腫痛者，乃瘀血凝結作痛也。”何夢瑤在《醫碥》中指出“氣、水、血三者常相互影響而治病，有先病氣滯而后血結者，有先病血結而水隨蓄者，血有余便是水”，認為血瘀和水阻同為病理產物，二者互相交織而致病。唐容川在《血癥論》中指出“凡跌打未破皮者，其血壞損，傷其肌肉則腫痛……瘀血化水，亦發水腫”。總言之，祖國醫學認為“血瘀氣滯，瘀水互結，血水同病”是骨傷科術后肢體腫脹的主要病機。

2 治療原則

祖國醫學在諸多經典著作中對該病均有較深的認識，并提出了治療方法。《素問》云：“結著宜散之，逸者宜行之……血實者宜決之”。仲景在《金匱要略》中明確提出了“血不利則為水”的觀點，認為血與水生理上相互依存，病理上互相影響，豐富了《內經》中論述的病機及醫治原則，對后世醫家醫治傷科術后所致的肢體腫脹采用“活血利水法”提供了理論指導。清代醫家唐容川在其《血證論》中也指出：“血瘀不離水，水病不離血……血積即久，亦能化為痰水……瘀血流注，亦發腫脹，乃血變水之證”，治療上則指出“令瘀血化水而下……瘀血去路，不外二便”，故應引導瘀血從便溺出而取得消腫之效。概括之，骨傷科術后患肢腫脹乃血瘀氣滯、瘀水互結所致，治當活血祛瘀，利水消腫。

3 臨床研究

骨傷科術后，患處血脈受損，血不行其道聚于局部而成瘀血，瘀血內阻，經脈閉塞，氣機失調，瘀水阻滯而發腫脹，根據仲景“血不利則為水”的觀點，在治療上應以“活血利水”為基本大法，再輔以行氣利水之劑，使氣血通暢，水濕得以運行，腫脹自然迅速消退。蔣科衛等[6]研究認為傷科術后患處腫脹，是由于經脈受損，瘀血內阻，氣機不暢，津液失布，水飲外溢所致，故治療上不可單純投以活血化瘀藥物，而應以活血利水之法論治，才能取得良好的治療效果。秦天芝等[7]通過對比研究進一步論證了醫治骨傷科術后肢體腫脹采用活血與利水相結合的方法治療效果明顯優于單純的活血化瘀、理氣止痛法。劉永裕等[8]治療閉合性內踝骨折早期患肢腫脹患者60例，實驗組采用活血利水法效率為96.7%，對照組采用單純活血化瘀法治療效率76.7%，認為瘀血內阻，水濕停滯是創傷后肢體腫脹的基本病機，治療上采用活血利水法對腫脹消退、緩解疼痛等方面療效顯著。肖黎等[9]認為急性軟組織損傷所致的肢體腫脹，乃瘀水互結所致，故治療上應在活血化瘀的基礎上加以利水、利尿藥物。研究證實，活血利水法在消除軟組織損傷所致的腫脹方面療效顯著，治療效果明顯優于傳統的活血化瘀法。肖群飛[10]治療骨折術后患肢腫脹患者60例，對照組采用口服西醫地奧思明片治療，實驗組采用口服中藥治療，結果中藥治療效果明顯優于西藥組，認為骨傷科術后耗氣傷血，氣虛血瘀，津液失布而發腫脹，治療上以活血化瘀為主兼以益氣、利水能取得較好的臨床療效。趙春棟等[11]研究表明活血利水中藥聯合甘露醇靜滴治療骨折術后肢體腫脹療效明顯優于單純甘露醇組，甚至單純活血利水中藥治療效果亦優于甘露醇組，認為采用活血利水法治療骨傷科術后患肢腫脹療效確切，值得臨床推廣。

4 用藥規律

由于辨證標準的不統一，各醫家在臨床實踐中將辨證與辨病相結合，采用活血利水法治療骨傷科術后患肢腫脹的用藥也以經驗方為主。劉武等[12]應用名老中醫楊文玉教授的經驗方（土鱉蟲、澤蘭、赤芍、粉防己、車前子等）治療骨折術后320例取得良好效果，認為活血利水方對緩解術后患肢腫脹、疼痛等方面療效確切。殷弢[13]對60例術后患肢腫脹的患者進行研究，其中對照組采用基礎治療（口服去痛片+抬高患肢）；實驗組在基礎治療上加服自擬活血止痛湯（當歸15g、蘇木18g、紅花9g、川芎12g、沒藥 6g、乳香 6g、紫荊藤 15g、三七 3g（沖服），赤芍12g、落的打9g、陳皮6g、地鱉蟲3g、甘草3g等）結果實驗組療效明顯優于對照組且疼痛時間、腫脹程度和時間均低于對照組。崔波[14]采用名老中醫楊文玉教授的經驗方活血利水方（土鱉蟲12g、赤芍12g、益母草 10g、澤蘭 10g、防己 10g、車前子 10g、桔梗10g、枳殼10g。）治療關節鏡術后膝關節腫脹患者60例，療效顯著。關威等[15]對86例全髖關節置換術（THR）后出現肢體腫脹的患者進行研究：將患者隨機分成兩組，給藥前兩組均予手法按摩腫脹部位，以促進局部血液循環，按摩時間控制在5 ～ 10min。按摩后實驗組予自擬消腫止痛方（桃仁、紅花、川芎、赤芍、天花粉各10g，三七、當歸、杜仲、牛膝、續斷、炮山甲各15g，乳香、沒藥各8g，炒大黃5g）外敷治療；對照組予西藥硫酸鎂外敷治療。結果實驗組患者肢體腫脹消退效果明顯優于對照組，且不良反應少。陸永剛等[16]自擬益氣活血利水方（生黃芪 60g，當歸 20g，桃仁 15g，赤芍 15g，紅花10g，川芎 20g，桂枝 20g，茯苓 20g，豬苓 20g，澤瀉15g，地龍20g，白術 15g，甘草 5g。）醫治骨折術后患肢腫脹患者40例，對照組的有效率僅為77.50%，而實驗組總有效率高達92.50%，明顯優于對照組，認為采用益氣活血利水法醫治骨傷科術后肢體腫脹療效突出，值得臨床推廣。

5 中藥現代化藥理研究

李敏[17]認為具有活血功能的中藥其藥理效應與其對組織間水及血液的調控密切相關。活血化瘀中藥既能改善微循環、加快血流，又能抑制PLT集聚、降低血液粘稠度。研究表明具有活血利水功效的中藥或中藥復方能通過調節水通道蛋白家族（aquaporins，AQPs）的表達起到消腫的作用。黃琛等[18]通過臨床研究認為活血利水中藥復方能明顯改善患者血瘀證證候評分及血液流變學指標，降低hs-CRP水平，改善患者血管內皮功能。王金亮[19]用消腫湯治療四肢骨折術后患者60例，認為活血利水法中藥復方能夠降低下肢骨折術后血清D-二聚體、纖維蛋白原水平，預防傷肢DVT。此外不少醫家也對活血及利水中藥進行單方研究，并證實了其功效。楊曉媛等[20]對活血化瘀之要藥——紅花進行了深入研究認為，紅花黃色素是紅花的主要活性成分，具有預防血栓形成，抑制PLT聚集，并能顯著的降低PLT最大聚集率，從而論證了該藥的活血化瘀作用。桃仁又稱核桃仁，是活血化瘀之常用藥物，其破血行瘀力強常與紅花配伍使用，兩藥相互促進，進一步增強活血祛瘀、消腫止痛之功。趙永見等[21]對桃仁的藥理作用進行歸納總結認為，目前桃仁的有效單體成分尚不明確，但其具有抑制血小板凝集，延長出、凝血時間，抗血栓形成等作用已被證實，從而論證了其活血化瘀的功效。古有云“一味丹參飲，功同四物湯”可見丹參的活血化瘀功效之強大。董曉靜等[22]通過動物實驗研究認為，丹參能降低血壓粘度、減輕血管內皮細胞損傷，并通過上調VEC膜AQP1及下調腎組織AQP2蛋白表達，起到“活血消腫”的功效。利水消腫之佳品——茯苓；現代研究表明茯苓的藥效成分茯苓素既能激活細胞膜上的鈉鉀ATP酶，調節水鹽代謝；又是新的醛固酮受體拮抗劑，起到保鉀利尿利尿作用[23]。刁鐵成[24]研究認為茯苓不僅具有利尿功能，對于調節免疫、保肝、抗癌等方面均有作用。澤瀉亦稱水澤、如意花等，為利水滲濕之常用藥物，多與茯苓合用以增強治療效果。黃小強等[25]采用代謝籠法研究澤瀉不同部位提取物對大鼠利尿作用的影響，結果表明澤瀉醇提物“澤瀉三萜類化合物”是其利尿的主要化學成分，其中最主要的成分是24-乙酰澤瀉醇A；而澤瀉水提物之所以能利尿與其中鉀離子含量高密不可分。邢增智等[26]對澤瀉的化學成分及現代藥理進行歸納總結后認為澤瀉除有利尿消腫功效外還具降血糖血脂、降血壓、抗氧化保護血管內皮、抗動脈粥樣硬化、抗草酸鈣結石、抗腎炎活性、免疫調節等功效，近年來進一步研究認為其對抗脂肪肝以及防癌方面亦有較好的療效。

6 存在的問題與展望

綜合以上文獻，臨床上采用“活血利水法”醫治骨傷科術后肢體腫脹取得了較滿意的臨床療效，對改善術后肢體腫脹、緩解疼痛等方面療效確切。中藥可通過多途徑、多靶點發揮療效，副作用少，使用更安全，治療上彌補了西醫的不足，體現了中醫藥的優勢。但仍存在不足有待完善：（1）缺乏統一的辨證分型及療效判定標準，可比性較差；（2）目前對“活血利水法”治療骨傷科術后肢體腫脹的現代藥理研究多以單方為主復方研究相對匱乏，對中藥的有效成分及其作用機理仍需進一步深入研究。展望：隨著科學技術的不斷發展、更新以及研究工作的不斷深入、完善，爭取早日讓中醫中藥的應用更加客觀化、標準化。為采用“活血利水法”醫治骨傷科術后患肢腫脹提供更加充足的理論依據，堅信該治療方案必將具有更廣闊的前景。