腹主動脈夾層患者護理安全管理新進展

韋征霞

（廣西柳州市人民醫院 廣西 柳州 545006）

腹主動脈夾層（AD）是腹主動脈血從主動脈內膜撕裂口入主動脈中膜，中膜分離，沿著長軸方向延伸，造成主動脈真假兩腔分離[1]。起病急，發現迅速、疾病復雜，誤診率與死亡率高[2]。因為影像學的進步，超聲、CT、MRI技術的不斷成熟，AD的確診逐漸提高[3]。并且，若果夾層血腫破裂血液流入心包與胸腔，會猝死。所以，正確診斷治療與優質護理，有利于挽救生命。相關報告[4]顯示，當前此種研究不多。該報告中影響AD病人安全的危險因素，進而提高安全性，改善護理質量。

1.影響AD病人安全因素

1.1 血壓和心率

相關報告[5]顯示AD出現可與高血壓作用血管壁，血液對血管壁造成較大的縱向與橫向切應力，規律性的影響血管壁，與射血期的左心室收縮率存在密切聯系，也就是說AD分離與擴展和其存在聯系。主動脈夾層急性期患者，因為疼痛臉色蒼白，身體濕冷、脈搏快而弱、呼吸加快等，此時血壓升高，血壓與休克呈不平行的關系為此病的特征表現[6]；血壓增高，血管壁壓力加大，心率過快導致沖擊主動脈壁增多，提高AD破裂率[7]。

1.2 胸腹部壓力減弱，交叉感染

臥床時間久會導致病人咳嗽，打噴嚏，胸腔內壓力增加；而臥床時間久造成消化能力減低，食欲不振，飲食不合理，緊張壓抑等不良情緒與排便方式變化可引發便秘或二便困難，若用力腹壓急劇加大[8]。加快夾層的再次撕裂或破裂，嚴重威脅生命安全。李月越等[9]報告證實，1例病人大便用力后左肩背部反射痛，另外1名飽食后2h突然右下胸疼痛入院，經診斷，均為AD破裂出血，1例手術治療后出院，而另1例術中出血較多死亡。表明胸腹腔壓力增加引發夾層破裂，損害安全。

1.3 疼痛

疼痛為AD病人的特征癥狀，屬于AD發展的標志[10]，主要是胸部持續性撕裂樣，刀割樣劇痛。對AD病人選擇數字評分量表來評估疼痛，大部分存在典型的疼痛，4～10級，為中至重度。單多數患者降低血壓與疼痛而改善，2例因為血壓控制無效與劇烈疼痛出現夾層撕裂而死亡。急性強烈疼痛激發交感神經，心率增快，血壓上升，加大夾層撕裂風險性，加重疾病。

1.4 焦慮

最早最嚴重的癥狀。AD病人會產生緊張，害怕，壓抑等心理，以及對治療環境的不熟悉，進而刺激交感神經，血壓上升進而夾層面積擴大，加劇疼痛，病情惡化，一旦出血損害生命[11]。強烈的應激條件下，下丘腦一垂體一腎上腺皮質激素軸系統的高度興奮和胰島素抵抗，發生皮質醇、腎上腺素、血糖的分泌增多。均對病人造成嚴重影響[12]。陳馥娟等[13]報告顯示，病人初五焦慮狀態，引發胸痛、胸悶與心前區不適，睡眠質量下降。

2.護理干預

2.1 血壓和心率的控制

動脈高壓與增快的左心室收縮速率為夾層發生、發展及破裂的重要原因，因此科學應用降壓藥物，尼卡地平為高血壓急癥緊急靜脈降壓治療的最好藥物[14]。相關研究[15]報告，單一使用心率可加快，所以，結合美托洛爾可以有效維持血壓與心率穩定，保持收縮壓100～120mmHg，心率60～75次／min為宜[16]。還需嚴格監測血壓和脈搏的變化。（1）血壓的測量。李萍等[17]研究表明，健康人下肢壓相對于上臂大10～20mmHg，主要是收縮壓。然而AD患者，夾層血腫波及右側頭臂干動脈及（或）左側鎖骨下動脈，雙上肢血壓差超過20mmHg；當夾層內血腫引發上下肢的血壓差時，差值大于40mmHg[18]。所以自左、右上肢和左、右下肢的血壓同時測量并記錄，若一側血壓減低、雙肢血壓不對稱，立即報告醫生，進行有效治療。（2）脈搏的測量。夾層動脈瘤導致血流受阻，動脈供血不足，因此須多監測足背動脈和頸動脈的搏動，強度與對稱性。若左側橈動脈搏動減弱，說明瘤體在主動脈弓且動脈阻塞；若為右側，說明升主動脈瘤體或無名瘤體擴大；若夾層動脈分離到腹主動脈處，則會影響足背動脈血流，引起足背動脈搏動消失，應及時報告醫生。

2.2 疼痛的干預

（1）使用數字表評估疼痛，明確疼痛程度；（2）觀察疼痛程度、位置、持續時間。如果緩解又發作，顯示夾層分離繼續擴張；驟然加重顯示動脈夾層存在破裂征兆；若動脈夾層潰人血管腔，疼痛減輕。一旦異常，及時匯報醫生；（3）立即進行低流量吸氧，保持2～3L/min，糾正缺氧；（4）按醫囑應用鎮痛劑，間斷嗎啡3～5mg靜推，2次用藥間斷4～6h，防止發生嗜藥性，選擇舒適體位；由于嗎啡會導致呼吸抑制，大劑量使用鎮痛劑時，嚴格監測病人呼吸、血壓、瞳孔、意識等癥狀，避免呼吸抑制與急性中毒癥狀；（5）播放輕音樂或按摩，分散注意力，減輕疼痛。

2.3 排便的護理

（1）指導重建排便習慣；（2）科學制定飲食計劃，進食低鹽低脂，低膽固醇，高蛋白，維生素豐富、易消化的食物，少食多餐，適量飲用蜂蜜水，多吃水果蔬菜，預防便秘；（3）適當增加運動，促進腸蠕動；（4）產生便意時排便，禁忌用力。屏風遮擋，保持充足的排便時間；（5）采取合適排便姿勢，病情允許可適當搖高床頭口釘；（6）排便后5min內監測血壓，如血壓升高顯著，預先適量增多降壓藥；（7）排便困難時，選擇左側臥位，用開塞露納肛，必要時可用肛管接在開塞露上，軟化糞便，促進排便。或遵醫囑應用緩瀉劑。

2.4 肺部感染預防

病房按時消毒殺菌，增強病人防御功能，確保空氣流通，保持溫度18～20℃、濕度55～65%。形成良好的生活習慣。根據天氣變化增減衣物。

2.5 心理疏導

因為發病突然，撕裂樣胸痛，病人會產生害怕，焦慮壓抑等情緒，血壓與心率波動，因此，護士為其介紹耐疾病的知識，加強健康宣教，解除不良情緒，建立和諧的相處模式。疼痛劇烈時，給予關懷，避免加重病情.

2.6 環境管理

選擇合適的體位，維持室內溫濕度適宜。光線柔和，減少視覺刺激。護理操作要輕柔，盡量減低音量。治療和護理白天實施，利尿劑安排上午服用。夜間護理集中進行，保證足夠睡眠；必要性使用止痛藥和安眠藥。

2.7 轉運護理

AD病人轉運前，全面評價生命征，途中病情變化與轉運的可行性，預先準好搶救準備。分配專業或臨床經驗較多的護理人員護送。對病人進行心理干預，保持血流穩定，緩解疼痛，改善惡心嘔吐癥狀、告知排空二便等。確保器械用品齊全，采取頭高腳低位，密切監測生命體征，并且遵循轉運登記制度。

3.小結

綜上所述，AD病人發病急，發展迅速，病情復雜，急性期病死率高，經治療24h內病死率高達21%。本文與多篇報告總結出以上影響主動脈夾層進一步分離或破裂的危險因素以及護理干預，有利于為護士提供經驗，對AD病人進行更好的護理，改善護理質量，確保醫療安全。

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