1例中心靜脈導管異位致藥物外滲的臨床護理

于歡歡 邵振卓 祖慧娟

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 江蘇 宿遷 223800）

中心靜脈導管輸注化療藥物在臨床上已廣泛應用，其中鎖骨下靜脈置管,因其感染率低、固定方便及患者感覺舒適而成為中心靜脈置管的首選[1]。但鎖骨下靜脈置管容易異位，其中以誤入同側頸內靜脈所占比例最多，占全部血管錯位的83.3%[2]。當導管尖端位于非中心靜脈時，靜脈管徑小致血流量減小，隨著留置時間延長，引起血流不暢、血栓形成、靜脈炎、導管阻塞等并發癥的幾率明顯增加[3]。我科近期發生一例鎖骨下靜脈置管異位入同側頸內靜脈導致化療藥物外滲的案例，現報道如下。

1.臨床資料

患者男，26歲。因“急性T淋巴細胞白血病”于2017年07月19日入院。07月24日予“hyperCVAD”方案化療，并行右鎖骨下靜脈置管術，選用單腔16Ga導管，術程順利，置入12cm，外露8cm，穿刺處無滲血，予貼膜妥善固定，抽回血通暢，連接輸液，美思那持續泵入72h，07月27日11∶00予生理鹽水48ml加吡柔比星30mg以2ml/h持續泵入，07月28日07∶00，患者訴右側頸部疼痛、有燒灼感，疼痛評分4分，查看右側頸部及頸前部皮膚紅腫、發熱，面積約20*15cm，深靜脈置管穿刺點有滲液，考慮化療藥物吡柔比星外滲，立即停止輸液，回抽無回血，用生理鹽水輕推有阻力，患者訴穿刺處疼痛且穿刺點有液體滲出，匯報醫生，X線檢查示導管異位至右頸內靜脈，拔除右鎖骨下靜脈置管，輕壓穿刺點，防止局部皮膚損傷，藥物外滲部位予2%利多卡因0.2g+地塞米松10mg+0.9%生理鹽水10ml進行環形封閉，未發生局部皮膚壞死。

2.原因分析

2.1 醫生穿刺置入CVC導管，未拍片進行導管尖端定位，導致患者置管后不知導管尖端位置是否在中心靜脈，未發現導管異位入頸內靜脈。

2.2 護士觀察發現問題能力不足，該患者在置管后第二天訴輸液時面部發脹，值班護士對CVC導管并發癥認識不足，缺乏及時判斷和處理的經驗，主觀認為CVC導管不可能異位。

2.3 連續輸液時護士未做到班班評估導管功能，應抽回血確認導管是否通暢，夜間輸液巡視時護士未評估患者穿刺點情況，因為化療藥物泵入速度較慢，夜間患者入睡感覺不靈敏，且光線差，化療藥物外滲初期癥狀不明顯，不易被巡視發現。

2.4 輸注吡柔比星時使用了注射泵。考慮該藥物24h輸注結束，故使用注射泵控制其輸液速度，在血管前端有部分堵塞時仍持續泵人藥液，以至于通過輸液速度的改變觀察輸液是否通暢不能執行，當藥物開始外滲時不能及時發現。

3.護理措施

3.1 應急處理

發現異常，立即停止輸液，通知醫生，X線定位導管異位入右頸內靜脈，用注射器抽吸輸入的藥液，拔除導管，輕壓穿刺點，防止局部組織進一步損傷。為保證化療療程的繼續，使用外周淺靜脈留置針完成本次治療。

3.2 局部化療藥物外滲護理

3.2.1 蒽環類化療藥物是白血病治療過程中無可替代的化療藥物，由于其具有強烈刺激性和腐蝕性的特點，外滲后的處置不當可引起滲漏部位紅腫熱痛、周圍組織壞死，嚴重者可造成肌腱壞死、肢體功能喪失[4]。

3.2.2 立即在藥物外滲的部位，用2%利多卡因0.2g+地塞米松10mg+0.9%生理鹽水10ml進行封閉，在距離外滲范圍外緣2～3cm處用5號針頭行環形封閉。方法為：以藥液外滲范圍為中心，從外滲區域的一側以不同角度向其邊緣和基底部進針，邊退邊注射封閉液。再在對側以同樣方法封閉，因為范圍較大，還需要在兩個側邊進針封閉，封閉過程中盡可能減少注射針眼，封閉后再次消毒皮膚，覆蓋無菌紗布。

3.2.3 外滲拔針后即開始冷敷，20min/次，4次/d，持續3天，采用干敷，以保持局部皮膚干燥[5]。局部涂抹喜療妥，50%硫酸鎂浸潤無菌紗布濕敷10分鐘/次，2次/日，持續三天。

3.2.4 密切觀察和評估外滲部位，包括皮膚顏色、溫度、感覺和患者的主訴等，并做記錄。加強交接班，及時觀察處理效果，外滲的臨床轉歸。告知患者及家屬關于外滲的癥狀體征，并及時將任何相關變化匯報護士。

3.2.5 環形封閉后8h，查看患者局部皮膚，仍有紅腫，較前減輕，患者自訴疼痛緩解，疼痛評分為2分，未進行2次封閉；外滲后24h，局部皮膚發紅，無腫脹，面積15*12cm，有觸痛，外滲后7d，局部皮膚較周圍稍紅，無色素沉著、無熱痛及皮膚壞死。

3.3 心理護理

患者及家屬對CVC導管的使用提出質疑，不能理解異常情況的出現，加之藥物外滲后對局部組織的刺激、疼痛，對治療缺乏信心，心理焦慮，存在負性情緒。此時醫護患三方共同溝通解釋，滿足患者合理要求。安撫患者及家屬的情緒，充分與患者交流，給予患者宣泄機會，及時心理疏導不良情緒，解釋導管異位原因，介紹既往外滲處理成功經驗。

4.小結

4.1 準確定位導管尖端位置

CVC導管尖端應放在上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處。導管異位入外周靜脈或過深，都會導致相應的并發癥，因此CVC置管后應常規確定導管尖端位置。

4.2 合理選擇輸液工具

文獻報道[7-9]，對于預期生存期長且需要連續化療的腫瘤患者，使用PICC置管及輸液港更優于CVC導管。護士應主動評估干預化療藥物輸注，積極開展PICC、輸液港相關知識培訓、學習，提高業務水平，正確合理的選擇輸液工具。大大減少輸液安全隱患，提高患者滿意度。

4.3 規范操作流程

科室定期組織業務學習，從對病人的評估、置管前護理、置管后護理、各種管道并發癥的處理及帶管期間健康教育等方面內容進行深入的學習，督促護士嚴格規范操作流程，讓所有帶管患者得到高質量的護理。

4.4 重視患者主訴

INS指南要求，當患者主訴在穿刺部位及周圍、導管尖端或整個靜脈通路有任何類型的疼痛、灼熱感、刺痛時，應停止輸液，進一步評估，以確定采取合適的干預措施。

4.5 輸液過程加強巡視

使用注射泵、輸液泵輸注化療藥物，輸液時間較長，及夜間輸液的患者，應加強巡視，不僅觀察藥液余量、輸液通路的通暢、還應重點檢查穿刺點情況，利用可視化評估，觸診和患者主訴，綜合評估，以便發現問題并及時處理。

4.6 及時發現化療藥物外滲

輸注化療藥物前及過程中要確定回抽有血無阻力，并使用生理鹽水沖管，沖管時應密切注意穿刺處是否有腫脹并詢問患者局部是否有疼痛、燒灼感等不適。懷疑液體外滲時應立即停止輸液，行胸片檢查是否異常，正確處理，保證患者用藥安全。