1例負壓病房重癥甲型H1N1流感合并尿毒癥患者的護理體會

王聿珍

（蘇州九龍醫院 江蘇 蘇州 215000）

1.患者資料

賈X，女性，68歲，因“咳嗽伴發熱2天”于12月29日入我院急癥EICU。患者既往有“Ⅱ型糖尿病”10余年，“高血壓病”10余年，“尿毒癥”1年規律透析治療。入院查體：T39℃，P112次/分，R26次/分，BP179/86mmhg，SPO290%。患者咳嗽，無明顯咳痰，胸悶，不能平臥，雙肺可聞及濕羅音，雙下肢輕度可凹陷性水腫。血氣Ⅰ型呼衰，12月30日院感科確診咽拭子甲流病毒核酸檢測H1N1（陽性）后轉EICU隔離病房治療。初步診斷：甲流（H1N1）肺部感染、病毒性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、尿毒癥、糖尿病。心超示：左房稍增大，左室壁稍增厚，輕度肺動脈高壓，中大量心包積液。心點圖：竇性心動過速。聯系多科會診，予面罩高流量吸氧，并予比亞培南，奧司他韋，抗感染抗病毒對癥治療。12月31日患者查血炎癥指標高，肺動脈CT提示雙肺炎癥，胸腔積液，心包積液。2018年1月1日夜間脈氧下降，血壓下降，神志淺昏迷，考慮感染性休克，予積極搶救，改抗生素美羅培南聯合斯沃加強抗感染治療，同時增加帕拉米韋抗病毒治療，急查腎功能肌酐報危急值予床邊CRRT治療。之后血壓維持在110/50mmhg 心率60次/分，神志轉清，胸悶氣急癥狀漸好轉，1月5日患者復查咽拭子H1N1（陰性）院感科解除隔離措施。治療13天轉入普通病房繼續基礎疾病治療，28天治愈出院。

2.護理措施

2.1 隔離與預防的管理

2.1.1 病室的管理 甲型H1N1流感主要通過飛沫經呼吸道傳播，安置患者入住單間負壓病房，保持病室及樓道門窗緊閉，進入病房的雙層門禁互鎖功能開啟，保證兩道門不能夠同時打開，有效避免空氣對流。調節室溫20～24℃。濕度50%～60%。物體表面用含500mg/L的含氯消毒液進行擦拭消毒，2次/天。病人用過的物品消毒后歸類放置，由專人負責管理。

2.1.2 病情觀察 新型甲型H1N1流感的早期癥狀與流感樣癥狀相似，包括發熱、咳嗽、少痰，可伴有咽痛、頭痛、身體酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病3～7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現胸腔積液等表現[1]，護士嚴密觀察。

2.1.3 循環系統監護 患者基礎疾病多合并尿毒癥做到密切監測生命體征及血氧飽和度的變化，做好各項治療護理記錄。CRRT治療使患者血容量大進大出，遵醫囑嚴格控制液體出入量，患者發生感染性休克，積極給予患者補液擴容并給予去甲腎上腺素泵入維持血壓，并加強上機和下機后的血壓、心率等指標的監測，在保證循環系統指標穩定的前提下調節超濾率在200～800ml/h。

2.1.4 氧合的監測 患者存在嚴重低氧血癥，嚴格遵醫囑給予面罩吸氧，氧濃度調節在35%～50%，使氧飽和度＞95%。吸氧期間注意觀察病人的缺氧癥狀改善情況，觀察咳嗽、咯痰量、色、性狀，做好記錄，及時匯報醫生。

2.1.5 病人用藥監護 磷酸奧司他韋（達菲）為神經氨酸酶抑制劑，是一種抗病毒藥。是治療甲型H1N1流感的首選藥，此藥主要不良反應是第一次用藥后出現惡心、嘔吐，癥狀是一過性的，進食時服藥可提高藥物的耐受性，減少不適，該藥還可引起支氣管炎、失眠和頭暈，可能導致哮喘加重等[1]。嚴格按醫囑用藥，同時觀察用藥后的療效及病人的反應。

2.2 營養支持護理

患者合并尿毒癥，進食少，早期給予清淡易消化流質飲食，無腹痛，腹瀉癥狀，腸鳴音3～5次/分，大便三天一次。

2.3 標本的采集及送檢鼻咽拭子和口咽拭子

同樣將棉簽頭浸入4～5ml采樣液的管中，尾部棄去，塞緊管蓋。標本收集后應由專人24小時內送檢，所有標本在運輸過程中應冷藏（4℃）將裝標本管的密封袋放入專用運輸箱內，所有容器必須標有生物危險標識。各種血液標本，痰標本，尿標本，便標本采集后雙層黃色醫用密封袋封裝標識立即送檢[2]。

2.4 皮膚護理及功能鍛煉

由于CRRT治療期間需避免體位變化，容量欠缺，煩躁，屈膝，屈髖造成雙腔深靜脈管路打折或脫落等，再加上患者皮膚薄，彈性差末梢循環差，因此應做好皮膚護理[3]，治療期間我們使用氣墊床，定時翻身，每日進行壓瘡評分一遍調整護理措施，每日擦身一次，并給與患者四肢被動活動，保證肢體處于功能位。

3.護理體會

甲型H1N1流感是一種急性呼吸道傳染病，一般起病較急、病情進展較快，若治療不及時，護理不得當，病人的預后不好，還可能引起院內感染及甲型H1N1流感暴發流行。通過實施有效的消毒隔離防護，負壓病房管理，有效的防止交叉感染，嚴密病情觀察，加之對病人在用藥、發熱、吸氧、咳嗽咯痰及心理方面的護理措施的實施，患者病情得到有效控制，無并發癥發生，聯合CRRT治療可有效控制患者急性腎衰竭癥狀，糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調，保證治療的順利進行。縮短了病程，提高治愈率，此期間無院內感染及甲型H1N1流感暴發流行。