Endoclose 針在預防腹腔鏡完全腹膜外直疝修補術后血清腫的應用

林武 邱志澤 鄭立 梁海燕

（1 珠海市第二人民醫院普外科 廣東 珠海 519000）

（2 中山大學附屬第五醫院重癥醫學科 廣東 珠海 519000）

腹股溝疝是普外科常見疾病，其中腹股溝直疝約占腹股溝疝總體發病率5%左右。完全腹膜外腹股溝疝修補術（totally extraperitoneal herniorrhaphy,TEP）是腹股溝疝修補的標準術式之一，免固定TEP術式是一種改良的TEP術式，術中不使用工具或材料固定補片[1,2]。血清腫是腹腔鏡疝修補術后常見手術并發癥之一[3,4]，腹腔鏡腹股溝直疝術后血清腫形成的其中一個重要原因是假疝囊的存在[5]，Endoclose針，又稱疝針或腹壁縫合針，廣泛應用于腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術及腹腔鏡切口疝修補中，操作簡單方便[6]。本研究通過使用Endoclose針縫合關閉假疝囊探討對減少術后血清腫形成的應用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

自2015年1月至2017年12月在珠海市第二人民醫院就診并住院治療的腹股溝疝患者共330人，其中符合腹股溝直疝診斷并擇期實施TEP手術患者共52人，男性48名，女性4名，年齡37歲～80歲，修補腹股溝直疝61個，其中9人為雙側腹股溝直疝，3人為單側腹股溝復合斜疝和直疝。所有患者均在手術前控制急性呼吸道感染、血糖、血壓等基礎疾病并簽署手術同意書，所有手術均由同一組手術醫生完成。

1.2 手術操作

1.2.1 游離腹膜前間隙及疝囊 患者均采用氣管插管內全身麻醉，頭低腳高15°～30°仰臥位，在臍下正中略偏患側行10mm切口，切開皮膚、皮下組織以及腹直肌前鞘，將腹直肌拉向外側，暴露后鞘，用食指在腹直肌后向下做鈍性分離，置入10mm Trocar，置入10mm 30°腹腔鏡。充入CO2氣體，壓力維持在12mmHg；分別于正中線臍下5cm和臍與髂前上棘連線中內1/3處分作5mm切口，在腹腔鏡下于腹膜前間隙內置入兩個5mm Trocar,臍下孔經兩個5mm操作孔，以電凝操作鉗和操作剪刀鈍銳性結合向下分離腹膜前間隙，要求內側過下腹中線，下方進入恥骨后間隙，暴露恥骨結節和恥骨梳韌帶。鏡下尋找并定位確認腹壁下動脈后，根據疝囊與腹壁下動脈的關系再次明確直疝診斷。直視下直接分離使直疝疝囊回納，并將腹膜向后游離至輸精管和精索分叉處5cm遠。

1.2.2 Endoclose針關閉假疝囊 鏡下確定假疝囊位置，在皮膚定位直疝三角區假疝囊隆起部位的中點，用小尖刀作2mm切口，endoclose針帶7號絲線經小孔沿疝環一側刺入，到距離疝環邊緣外側約0.5cm突破腹橫筋膜，將線留置于腹膜前間隙內，然后退針。空針再從小孔沿疝環另一側刺入，到距離疝環邊緣外側約0.5cm突破腹橫筋膜出針，鉤住剛才留置的縫線帶出腹壁外，將線頭和線尾收緊打結關閉假疝囊，線結埋藏于皮下，并用鉗將皮膚提拉數次，使線結位置不至于太淺而引起不適。若疝內環口的口徑較大，可酌情縫合1～3針。

1.2.3 放置補片 將10cm×15cm大小的3D定位疝修補片（美國柯惠公司生產）經10mm Trocar孔送入腹膜前間隙內，展開放置補片，要求內側越過中線，內下方至恥骨下2cm，外側達髂前上棘，必須將補片完全覆蓋恥骨肌孔，當修補雙側疝時，需要將兩塊補片在中線處重疊。在腹腔鏡的監視下將二氧化碳氣體排出后，由于腹內壓的作用使補片固定于原位，不需要固定。

1.3 觀察指標

1.3.1 目測觀察及彩超檢查方法評估術后血清腫發生情況。觀察時間為術后一周內及術后一月。

1.3.2 數字疼痛評分方法（numerical rating scale,NRS）[7]評估患者直疝三角區疼痛感覺程度。觀察時間為術后第二天，術后第七天及術后定期隨訪。用0～10代表不同程度的疼痛，0：無疼痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

1.3.3 術后其他并發癥，包括補片感染、補片排斥，疝復發情況。

2.結果

所有52例患者（共61側疝，其中雙側直疝9例，復合疝3例）均順利實施腹腔鏡完全腹膜外腹股溝直疝修補術，其中MⅡ型疝39例，MⅢ型疝22例，一側疝修補手術時間為52±12分鐘，手術出血量為18±2.6ml。假疝囊缺損大小分別為12.3±4.5cm2（MⅡ型）和16.7±6.9cm2（MⅢ型）,應用Endoclose針縫合假疝囊所用時間為4.2±1.2分鐘（MⅡ型）和7.9±2.0分鐘（MⅢ型）。術后腹股溝區疼痛評分，術后第2天疼痛評分為4.2±1.2分，術后1周疼痛評分為2.1±0.9分，術后三月隨訪疼痛基本消失（0.3±0.05分），隨后定期隨診無出現明顯慢性疼痛情況。

1例患者術后一周內出現血清腫形成，發生率為1.64%，患者為腹股溝復合疝（MⅢ型疝），術后第二天開始陰囊逐漸出現腫脹，無發熱及局部感染征象，下床活動后加重，術后第五天彩超提示腹股溝區至陰囊少量積液，予臥床休息，穿緊身三角褲抬高陰囊，局部加壓包扎一周，每周門診隨診，一月后血清腫逐漸吸收，術后三月復查血清腫無再復發。

所有患者術后隨訪3個月至24個月，均無出現補片排斥、感染及疝復發情況。

3.討論

腹股溝直疝好發于中老年人，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（TEP）是處理腹股溝直疝的一種重要手術方式，具有切口小、疼痛輕、可同時處理雙側疝、術后恢復快等優勢[8,9]，術中免固定補片已逐漸被證實為相對安全經濟的手術方式[10]。血清腫形成是TEP術后的一種常見并發癥，其原因除與創面處理，補片類型，患者營養狀態，疝分型等[11,12]相關外，其中另一個重要因素是“假疝囊”的存在[5]，假疝囊是由直疝三角內疝囊剝離后松弛的向外膨出的腹橫筋膜、腹內斜肌、腹外斜肌等腹壁肌層及筋膜構成的，使得術后在補片與腹橫筋膜層之間形成一個潛在的空隙，當創面因炎癥反應有滲出液或滲血時，容易在假疝囊內形成血清腫。消除假疝囊成為預防術后血清腫發生的一種策略，有研究用釘槍將部分松弛的腹橫筋膜固定于恥骨上，可減少術后血清腫發生，但同時增加術后腹股溝區慢性疼痛風險；C.R.Berney[13]用預先捆綁好的套扎環線將松弛的腹橫筋膜拉向后方并進行套扎，以此縮小假疝囊；JunshengLi等[14]用倒刺線在腔鏡下將疝囊頸部周圍的腹橫筋膜做荷包縫合關閉疝囊，兩者均有效地縮小假疝囊形成的潛在空隙，減少術后血清腫形成；周太成等[15]用自制“雪橇針”單手四針縫合法關閉腹股溝直疝假疝囊也取得良好效果，與釘合組相比，血清腫發生率無明顯差異。因此，縮小并消除假疝囊逐漸被大家所認可，并成為預防腹股溝直疝術后血清腫的重要方向。

Endoclose針常用于腹腔鏡下小兒疝疝囊高位結扎或切口疝縫合腹壁，不需要進行腔鏡下打結或套扎，操作簡單。本研究利用endoclose針在腔鏡下簡單操作完成結扎的特點，將直疝三角區松弛的腹壁肌肉筋膜收緊，順利完成本研究52例患者（共61處）直疝假疝囊結扎，對于MⅡ型僅需一針就可完整結扎，MⅢ型需要結扎兩針至三針，以保證假疝囊被完整結扎，操作簡單，基本沒有過多消耗手術時間（縫扎假疝囊平均時間在5分鐘左右），達到上述研究消滅假疝囊的同樣效果，療效顯著，術后均沒有患者出現慢性疼痛的情況。其中僅有1例術后出現血清腫，該病例為復合疝術后出現腹股溝區及陰囊腫脹，血清腫形成區域為腹股溝管至陰囊，考慮為斜疝所在區域形成血清腫，與直疝假疝囊結扎區域無直接關系，經加壓包扎等處理后可逐漸自行吸收，無繼發感染。

假疝囊的存在，特別是原疝囊較大患者，使得術后早期仍會出現直疝三角處輕度膨出，部分患者誤認為疝復發，可能對手術產生誤解，增加不信任感，Sürgit?等[16]就用生物膠對假疝囊進行粘合固定可起到預防腹股溝疝假復發情況。經本研究方法處理后直疝三角區術后均恢復平坦，從而減少很多患者心理顧慮，同時也增加患者對手術治療的滿意度。

多數直疝患者為中老年人，不同程度存在有慢性支氣管炎、便秘、排尿困難等腹壓增加的誘因，在圍手術期一般難以得到完全糾正，假疝囊的存在使得術后補片與腹橫筋膜存在較大空隙，不僅增加術后血清腫的形成，增加術后補片感染、排斥的風險，同時還可能因為術后部分患者腹壓增加的誘因沒有完全糾正，導致補片容易向外膨出而出現移位，增加術后疝復發風險，消滅假疝囊在一定程度上可減少術后疝復發的風險。

消滅假疝囊是減少腹腔鏡腹股溝直疝修補術后血清腫及疝復發的重要策略，使用Endoclose針在腹股溝直疝TEP術中關閉假疝囊是一種簡單、方便、有效預防術后血清腫及疝復發的操作方法。