內窺鏡下顱面部創傷骨折的微創外科處理

鐘衛云（通訊作者）

（重慶市璧山區人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科 重慶 402760）

顱面部處于頭部前面，較易受外傷導致骨折，比如鼻骨骨折、額竇骨折、篩竇骨折、上頜竇骨折、蝶竇骨折、視神經管骨折、顴骨及顴弓骨折、眼眶骨折、面中部骨折[1]、上頜骨骨折[2]及下頜骨骨折[2]等等。隨著社會經濟發展及人民生活水平的提高，顱面部創傷骨折的患者越來越多，人們不僅要求傷后恢復良好的鼻腔通氣功能、咀嚼功能、咬合關系、語音功能，還對外觀、頜面部美容及快速康復提出了更高的要求。我們采用內窺鏡下顱面部創傷骨折的微創外科手術處理，可以避免或減少面部疤痕，有較多的優點，取得了較好的效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 收集2012年12月—2018年4月本科收治的顱面部創傷骨折的病例共46例，年齡18歲～60歲，其中男性35例，女性11例，中位年齡38歲。創傷至手術時間1天至1年不等。

1.1.2 納入標準 （1）根據人民衛生出版社 主編 孔維佳周梁 全國高等學校教材（供8年制及7年制（“5+3”一體化）臨床醫學等專業用） 耳鼻咽喉頭頸外科學 第3版 制定的顱面部創傷骨折診斷標準，診斷成立；（2）患者選擇手術綜合治療；（3）結合世界醫學大會赫爾辛基宣言關于人體醫學研究的倫理學要求，參加者對研究項目知情同意。

1.1.3 排除標準 （1）年齡小于（不含等于）18歲，大于（不含等于）60歲者；（2）重要臟器嚴重疾病，不能耐受手術者；（3）自身原因不能配合術后隨訪者。

1.1.4 術式選擇標準 內窺鏡下鼻骨骨折閉合復位術，上頜骨骨折切開復位內固定術，下頜骨骨折切開復位內固定術，鼻骨骨折切開復位內固定術，眶骨骨折切開復位內固定術，頜間牽引術等。手術需要結合內窺鏡及相關手術器械。

1.2 方法：手術步驟

1.2.1 內窺鏡下鼻骨骨折閉合復位術[3]。該類手術完成44例。患者取仰臥位，常規鼻部消毒鋪巾，表面麻醉或全身麻醉，鼻腔粘膜收縮滿意后。鼻內窺鏡伸入鼻腔，通過觀看顯示屏幕直視下將鼻骨骨折復位鉗置于骨折塊下方，精準定位，避免復位鉗尖端損傷篩板等導致腦脊液鼻漏，通過復位鉗將塌陷的骨折段復位同時用另一只手的食指與拇指觸摸鼻部外側，緩慢復位，內外結合，直到鼻骨骨折復位滿意為止。常規鼻腔填塞支撐固定。

1.2.2 內窺鏡下左側顴弓骨折切開復位術。該類手術完成1例。全身麻醉麻醉滿意后，患者仰臥位頭偏向右側，常規消毒鋪巾，顳部發跡內切開皮膚，長度約2cm，切開皮下、顳淺筋膜、顳肌筋膜后，在顳肌表面做一個皮下隧道[4]，直達顴弓下方，內窺鏡伸入術腔及顴弓下方，通過觀看顯示屏幕直視下從顳部切口將顴弓骨折復位用的剝離子置于骨折塊下方，精準定位，通過剝離子撬動將塌陷的骨折段復位，同時用另一只手的食指與中指觸摸顴弓骨折處外側皮膚，緩慢復位，內外結合，直到顴弓骨折復位滿意為止。

1.2.3 內窺鏡下右側髁突頸骨折（屬于下頜骨骨折的一個類型）切開復位內固定術。該類手術完成1例。全身麻醉麻醉滿意后，患者仰臥位頭偏向左側，常規消毒鋪巾，右側耳垂后溝處切開皮膚，長度約1cm，切開皮下，鈍性分離避開面神經主干及分支，直達右側髁突頸骨折線處。右側口腔內頰部粘骨膜切口，長度約2cm，銳性切開直達下頜骨升支皮質骨，剝離子鈍性分離直達右側髁突頸骨折線處。內窺鏡從右側口腔內頰部粘骨膜切口伸入術腔，通過觀看顯示屏幕直視下將右側髁突頸骨折復位。術中使用穿頰拉鉤。從右側耳垂后溝切口處伸入電鉆鉆孔，植入兩塊鈦板及四顆螺釘，固定牢靠，見骨折解剖復位。該例患者還使用傳統方法完成了雙側上頜骨、顴骨顴弓、眶骨、下頜骨體部骨折切開復位內固定術+頜間牽引術等。

2.結果

2.1 本次納入研究的44例內窺鏡下鼻骨骨折閉合復位術后患者中，42例患者術后鼻外觀無明顯塌陷歪曲畸形，2例鼻骨粉碎性骨折術后鼻部可見輕度塌陷。41例患者術后雙側鼻腔通氣恢復正常，3例患者因鼻中隔骨折及鼻中隔偏曲引起鼻腔通氣功能較差，傷后3個月左右在局麻鼻內鏡下行鼻中隔成形術，其中2例增加雙側下鼻甲骨折外移術，3例患者術后鼻腔通氣功能恢復正常。無1例患者出現術后腦脊液鼻漏及術后反復鼻出血，術后并發癥發生率為0%。

2.2 內窺鏡下左側顴弓骨折切開復位術。這例患者術前張口度1.5cm，通過手術及術后張口訓練，張口度達到3.7cm，完全恢復正常張口度。該例患者術前術后咬合關系均正常。

2.3 內窺鏡下右側髁突頸骨折切開復位內固定術。這例患者術前張口度1cm，通過手術及術后張口訓練，張口度達到3.6cm，完全恢復正常張口度。該例患者術后咬合關系恢復正常。

46例患者術后隨訪半年至5年半，無一例出現術后并發癥。療效滿意。

3.討論

顱面部創傷骨折屬于常見病多發病，病因多為車禍傷、毆打傷、運動傷、工傷、意外摔傷等等，多合并其他系統的創傷，比如顱腦損傷、其他系統損傷等，注意手術時機的選擇，待生命體征平穩時手術為宜。

3.1 鼻骨骨折治療的目的主要為了糾正鼻部外觀塌陷及（或）歪曲畸形，恢復鼻腔通氣功能，達到鼻腔通氣通暢的目的。傳統的手術方式為：將鼻骨骨折復位鉗直接伸入鼻腔置于骨折塊下方，不能精準定位，不能很好地避免復位鉗尖端損傷篩板等導致腦脊液鼻漏。內窺鏡下鼻骨骨折閉合復位術，通過觀看顯示屏幕直視下將鼻骨骨折復位鉗置于骨折塊下方，精準定位，避免復位鉗尖端損傷篩板等導致腦脊液鼻漏，避免損傷鼻腔內重要血管，如果術中鼻出血較多，可以在直視下使用低溫等離子電凝止血等，術后鼻出血發生的可能性大大減少，減少了術后并發癥的發生，減輕了患者的痛苦，療效滿意，值得在臨床廣泛推廣。

3.2 顴弓骨折治療的目的是解除張口受限及恢復外觀。恢復正常的張口度，正常的張口度平均值為3.7cm，顴弓骨折病人張口度在1cm～3cm不等，當然也有些輕度顴弓骨折的病人張口度正常。針對張口受限及（或）顴部塌陷畸形影響外觀的患者，建議手術治療。傳統的手術方式頭皮冠狀位切口長達約10cm，頭部及耳前皮膚切口疤痕大，影響美觀。操作比較盲目，不能精確定位，不能達到解剖復位，效果欠佳，可能導致張口受限無明顯改善，面部塌陷畸形不能糾正，多次手術復位的可能性增大，增加了患者的身體痛苦及經濟負擔。內窺鏡下顴弓骨折切開復位術。能夠精準定位，直視下能做到解剖復位，術中解剖結構清晰，可避開血管及神經，減少出血及神經損傷，如果遇到血管損傷或顳肌出血，可直視下電凝止血或結扎止血，減少了術后術區血腫形成的可能性，大大減輕了患者的痛苦。當然，內窺鏡下顴弓骨折切開復位術主要適用于單存顴弓骨折的患者，這種手術方式有一定的局限性。

3.3 針對髁突頸骨折，傳統的手術方式及其弊端有：（1）環下頜角切口，手術切口長達10cm左右，手術后面部疤痕明顯，影響美觀；有可能造成面神經下頜緣支損傷，增加面癱（主要為口角歪斜）的發生概率；手術需要切斷咬肌，降低了咀嚼功能。（2）耳屏前切口，切口長約5cm，但同樣面部留有手術疤痕，影響美觀；手術需要切開腮腺，增加了術后涎漏的發生概率；手術可能造成面神經主干及（或）面神經分支的損傷，術后出現面癱（主要是額紋消失，眼瞼閉合不全及鼻唇溝變淺）的概率增加。與傳統手術方式比較，內窺鏡下髁突頸骨折切開復位內固定術有如下優點：（1）切口隱蔽，面部沒有疤痕，耳垂后溝切口疤痕從前面不易窺見，口內切口更加不易窺見。（2）手術徑路避開了面神經主干及其分支，術后不易發生面癱。（3）手術徑路避開了腮腺，術后不易發生涎漏。（4）手術徑路避開了咬肌，術后咬肌功能及咀嚼功能不受影響。當然，內窺鏡下髁突骨折復位固定術手術操作有一定難度，術者需要經過內鏡操作的特別訓練[5]。手術適應癥需嚴格掌握，對移位較多、骨折部位較高、骨折時間較長的病例不合適[5]。因為耳鼻咽喉頭頸外科醫生對鼻內鏡及耳內鏡手術操作熟練，所以耳鼻咽喉頭頸外科醫生相對來說使用內窺鏡有一定的優勢。鑒于以上優點，并且內窺鏡下髁突頸骨折切開復位內固定術療效可靠，值得臨床進一步推廣。