抗高血壓藥品的合理應用

羅軍

（四川省大竹縣人民醫院藥學部 四川 達州 635100）

高血壓是臨床常見病、高發病，其不僅會影響到患者的生活質量，且是其它多種心腦血管疾病的重要危險因素。隨著醫療技術的不斷發展，高血壓的控制方法也得到了深入研究，有專家學者提出了高血壓分層的概念，即根據患者心血管疾病危險程度選擇針對性的血壓水平，根據高血壓患者的實際血壓水平制定不同的血壓控制目標，通過針對性的治療措施將患者的血壓水平控制在合理的范圍內。高血壓治療過程中醫生會建議患者使用長效降壓藥物，以通過合理控制血壓降低心腦血管疾病的發生機率，因此研究高血壓患者的合理用藥具有重要意義。

1.降壓目的及降壓達標標準

降壓治療的主要目的是通過控制血壓水平達到預防、延遲各類心腦血管疾病及其它并發癥的發生機率，控制高血壓疾病的發展進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓的發生機率。通常高血壓的降壓達標標準在140/90mmHg以下，高風險患者降壓達標標準為130/80mmHg；老年患者的收縮壓要降至150mmHg，如患者合并有糖尿病或腎病，則降壓目標則要控制在130/80mmHg；達到上述標準可顯著降低心腦血管疾病的發生率。不過目前沒有相關報告可以證實達到上述治療目標時是否仍然獲益。

2.常用抗高血壓藥物分類

目前臨床常用的抗高血壓藥物包括利尿劑、腎上腺素能受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑、血管擴張劑、血管緊張素轉化酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑及中樞性降壓藥等。

目前利尿降壓藥是世界衛生組織推薦的老年高血壓治療首選，其也適用于多種高血壓患者，單獨使用也可獲得理想的降壓效果，且在其它抗高血壓藥物無法達到理想效果時，也可以適當利用利尿降壓藥來獲得更好的降壓效果。腎上腺素能受體阻斷劑分為α和β兩種，其中前者不會影響心排血量，不會出現心跳過速等不良反應，后者經濟性更為突出。腎上腺素能受體阻斷劑不僅能夠單獨使用，還可以與利尿劑、鈣拮抗劑等藥物聯合應用。鈣離子拮抗劑主要通過阻滯鈣通道來達到降壓的目標，該類藥物可以擴張血管及負性肌力，并對Ca2+經細胞膜上的鈣通道進入細胞內進行選擇性抑制，在達到降壓治療目的同時，不會對腦、冠狀動脈、腎血流量產生影響。血管緊張素轉化酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑主要通過減少血管緊張素Ⅱ的生長達到降壓目的，這類藥物適用范圍十分廣泛，輕度、重度高血壓患者均適用，且其不僅可以控制高血壓，還可以治療高血壓導致的部分并發癥。直接血管擴張劑通常用于缺血性腦血管疾病的治療，患者腦水腫消退后或出現水腫之前、短暫性腦缺血時適用于該類藥物。中樞性降壓藥主要作用于中樞神經系統，其通過激活腦中受體降低心率及心排出量，并能對腎素釋放產生抑制作用，最終達到降低血壓的治療目標。

3.抗高血壓藥的使用原則

抗高血壓藥物種類多種多樣，在具體應用中要遵循以下原則，以提高用藥的合理性：

首先，小劑量原則。降壓藥物需要長期終身服用，必須充分考慮患者的耐受性及用藥安全性，因此初始治療時要采用較小的有效治療劑量。其次，長效制劑原則。中、短效制劑可能需要每天用藥2～3次才能達到平穩控制血壓的目的，因此要盡量采用藥效可持續24h的長效藥物，每天用藥1次即可有效控制夜間血壓及晨峰血壓。再次，聯合用藥原則。如患者應用低劑量單藥時無法達到滿意的降壓效果，可以采用2種及以上藥物聯合應用，2級及以上高血壓患者通常需要聯合用藥，既達到較好的降壓效果，又能夠降低不良反應發生率；針對血壓在160/100mmHg或中危及以上的患者，起始治療即可采用小劑量固定復方制劑或聯合用藥。最后，個體化原則。要根據患者的實際情況、耐受性、個人意愿等個性化的選擇適合患者的降壓藥物。

4.抗高血壓藥合理應用策略

具體臨床治療過程中，可以通過以下措施實現抗高血壓藥物的合理應用：

4.1 根據血壓水平合理選擇藥物

高血壓患者分為輕度、中度及重度三個等級，針對輕度患者主要通過改變生活習慣控制血壓，比如減輕體重、戒煙限酒、合理運動、低鹽低脂飲食等，如果達到不到理想的控制效果則采用藥物干預，遵循上述長效性、小劑量的原則給藥，比如氫氯噻嗪。中度高血壓患者單獨用藥通常無法達到上述降壓達標標準，因此需要聯合用藥。利尿劑適合與其它多種抗高血壓藥物聯合應用，包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等，鈣通道阻滯劑也可以與β受體阻滯劑合用。

4.2 兼顧患者其它合并癥

高血壓患者尤其是中老年高血壓患者通常合并有心功能不全、糖尿病、腎功能不全等其它疾病，因此在使用抗高血壓藥物時要注意患者的其它合并癥。針對合并心功能不全者不能選擇β受體阻滯劑，以利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等藥物為首選；針對合并糖尿病的患者，要避免選擇噻嗪類利尿劑或含有這類藥物的復方制劑，以鈣通道阻斷藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑等藥物為首選；針對合并腎功能不全者要首選鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等；針對合并支氣管哮喘者要避免選擇β受體阻斷藥物；針對合并消化性潰瘍者要避免選擇含有利血平這類藥物復方制劑；針對合并上房室傳導阻滯者則要避免選擇β受體阻斷藥物等。

4.3 采用正確的服藥方法

醫護人員要指導患者通過自行測量血壓、24h動態血壓監測確定血壓晝夜波動規律，根據監測結果確定服藥時間，以維持24h血壓處于正常水平。血壓波動曲線接近于勺型，在24h內有2個高峰期，分別分早上6點至上午10點、下午4點至晚上8點，而通常人入睡后與白天相比，其血壓水平會下降20%左右，因此一般高血壓患者可在早上服藥。當然個別患者如果血壓監測結果晚上血壓未降反而有上升，則可建議患者服用長效降壓藥物，或者睡前服藥，以避免血壓發生大的波動?；颊叽_診高血壓后就要告知患者需堅持長期服藥，通過控制血壓來抑制疾病的發展，減少各類心腦血管疾病的發生；患者自身不得隨便停藥或隨意改變用藥劑量，更不能擅息改變聯合用藥，要嚴格遵醫囑長期堅持服用適合的降壓藥才能保持血壓水平的穩定性。

4.4 其它注意事項

臨床應用抗高血壓藥物時還要注意年齡因素及妊娠婦女等特殊情況。通常針對老年患者，其腎功能有所下降，因此要避免使用影響腎功能的藥物,比如利尿劑等,不則會導致患者腎功能進一步下降；針對年青患者則要盡量避免長期使用β受體阻滯劑，否則可能導致患者性功能下降甚至陽痿。針對妊娠婦女更要注重用藥安全,以避免影響胎兒安全。適用于妊娠婦女的、較為安全的抗高血壓藥物包括甲基多巴、β受體阻滯劑等，短期、急診時可以使用肼苯噠嗪；要避免應用利血平，否則可能會導致胎兒出現呼吸系統合并癥，避免使用硝普鈉、呋塞米等藥物,這類藥物可能會導致孕婦呼吸困難、電解質紊亂、損害其肝腎功能損害等。