胸悶變異性哮喘1例診治體會

劉俊 劉瀅（通訊作者）

（1 云南中醫學院第三附屬醫院（昆明市中醫醫院） 云南 昆明 650011）

（2 湖北文理學院附屬醫院襄陽市中心醫院 湖北 襄陽 441000）

目前，哮喘的發病機制尚未完全闡明，多認為是在遺傳因素、環境因素等共同作用下，氣道炎癥細胞、細胞因子以及炎癥介質相互作用，氣道神經調節失衡以及氣道平滑肌結構功能異常，出現氣道炎癥、氣道重構、氣道高反應性，導致喘息、氣急、胸悶或咳嗽等的哮喘癥狀[1]。

1.胸悶變異性哮喘的診斷

2013年9月，浙江大學醫學院附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科和呼吸疾病國家重點實驗室沈華浩教授、李雯教授等在美國的《變態反應、哮喘與免疫學年鑒》上，首次提出了一種以胸悶為唯一臨床表現的哮喘亞型，即胸悶變異性哮喘（CTVA）。并確定其診斷標準為：（1）胸悶作為臨床唯一/主要癥狀且反復發作，夜間常發，無喘息、氣急、慢性咳嗽等癥狀；（2）發作時在雙肺聽診未能聞及哮鳴音；（3）應至少具備以下1項試驗陽性：a）支氣管激發試驗陽性或運動激發試驗陽性；b）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；c）呼氣流量峰值（PEF）日內（或2周）變異率≥20%；（4）支氣管舒張劑、糖皮質激素治療有效；（5）排除其它原因引起的胸悶[2]。

2014年哮喘全球倡議中指出哮喘為“一種異質性疾病”，該提法與以往指南中“一種氣道的慢性炎癥性疾病”不同，目的在于強調哮喘的典型特征，同時與其他呼吸系統疾病相區別。

在臨床上，胸悶變異性哮喘患者存在以下特征：病史較長，容易漏診、誤診；氣道炎性癥狀較輕；存在較明顯的焦慮、抑郁情緒，需要心理干預；支氣管舒張劑或糖皮質激素治療有效[2]。

2.胸悶變異性哮喘的治療

胸悶變異性哮喘治療方面可參照典型支氣管哮喘。支氣管哮喘被認為是有多種細胞包括氣道的炎癥細胞和結構細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。吸入性糖皮質激素可抑制多種炎性細胞活化和炎性因子的生成與釋放，成為哮喘治療的基礎。在支氣管哮喘治療進展方面，白三烯受體拮抗劑和茶堿類不再作為一線用藥被推薦，而ICS（吸入性糖皮質激素）、ICS/LABA（長效β受體激動劑）在治療哮喘中的地位不斷提升，尤其明確了ICS/福莫特羅緩解治療哮喘的優勢。

云南省昆明市中醫醫院肺病脾胃病科2018年7月收治一位“胸悶變異性哮喘”患者。主要病史：患者王某，男，59歲，因“反復胸悶、呼吸困難8年，再發加重1月”步行入院。患者有吸煙史，否認慢性咳嗽史，時有胸悶、呼吸不暢，咳嗽咳痰不甚。專科檢查：未吸氧指脈氧88%，雙肺未聞及干、濕性羅音。主要輔助檢查：肺功能檢查：未見明顯異常。支氣管激發試驗：陽性。電子支氣管鏡診斷：氣管粘膜慢性炎顯急性炎性改變。肺炎支原體檢測：陽性。胸部CT：雙肺未見實質性病灶，主動脈硬化，心臟外形未見異常改變。主要診斷：胸悶變異性哮喘。主要治療：予沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/250）早晚各一次吸入，經一周治療后明顯緩解。其后隨訪患者堅持用藥的前提下胸悶癥狀不突出，停藥及天氣變化時胸悶可復發。

中醫方面，典型的支氣管哮喘屬于“哮病”的范疇，是一種發作性的痰鳴氣喘疾患，以喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難為特征。“哮病”的發生多為痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動而觸發，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。病機實質主要為臟腑陰陽失調，素體偏盛偏虛，對津液的運化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺則成為潛在的病理因素。發作時的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣應痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。但胸悶變異性哮喘以“胸悶”為主要癥狀，在中醫學難以找到相對應的診斷名稱。結合文獻報道，該類患者多有情志異常，上述患者曾長期要求家人為其揉搓胸部以緩解不適，與“其人常欲蹈其胸上”有相似之處。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之”。蹈者，足踏也，可衍生為用手揉搓。肝臟氣郁血滯，著而不行，稱“肝著”。表現為胸脅痞悶，甚或脹痛，常欲揉搓胸部，使氣機舒展；治用旋復花湯，方中旋復花下氣而善通肝絡，新絳活血化瘀，蔥莖通陽散結。合而用之，則“肝著”可愈[3]。以旋復花湯治療“肝著”的思路，可以為該病例提供一個供參考的治療途徑。無論喘息、氣急、胸悶或咳嗽等的哮喘癥狀，均為氣道痙攣的表現，“諸暴強直，皆屬于風”[4]，風邪具有善動不居、輕揚開泄等特性，它所導致的病理變化表現為機體動搖、強直、眩暈、昏厥、抽搐、震顫、跳動、瘙癢、脫落等，在五臟中多與肝木、脾土關系密切，涉及多個經絡及精氣血津液[5]。“肝著”患者，肝臟氣郁血滯，著而不行，郁而生風，風行則氣道爭鳴，表現為癥狀明顯而典型的氣喘、咳嗽，即為典型的支氣管哮喘或咳嗽變異性哮喘；風不行則氣道強直，表現為癥狀不明顯、不典型的胸悶，即為胸悶變異性哮喘。另外，近代也有醫家倡言瘀血是支氣管哮喘病發作的重要病理因素，并試用活血化瘀法以治哮，構成一種新思路。筆者以為，血瘀生風，亦是哮病發作的病因病機。正常人體，氣為血之帥，血為氣之母，氣血和暢，陰平陽秘。如果由于某種原因導致血行不暢，血液瘀滯，氣或隨血瘀滯，或因為失去血液的依托而妄行，流向它處，形成風氣內動。或表現為癥狀明顯的氣喘、咳嗽，或表現為癥狀不明顯的胸悶。

總之，由于癥狀不典型，胸悶變異性哮喘診斷上容易漏診、誤診，但一旦診斷明確，西醫治療上相對有效。同時，由于該類患者數量較少，其在大樣本條件下的中醫治療療效尚需臨床檢驗。但對于和驗方癥狀相似、病機相同的病例，不妨換個角度思考，比如從氣郁生風、血瘀生風出發，闡述哮病產生的機理，亦是對中醫學的補充與發展。