經PRU單側PKP治療OVCF療效觀察

王效柱 黃豐余 吳晉鋒 嚴雄 陳華 彭鵬

（樂清開發區醫院 浙江 樂清 325600）

經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）治療老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折，具有止痛快，下床早，并發癥少的特點，被廣泛應用。多數醫生采取雙側經椎弓根穿刺入路PKP，但因胸椎椎弓根內徑較小，穿刺針進入椎管損傷脊髓神經根的風險增大,限制了其在中上段胸椎的應用。為了減小風險，節省時間，減少骨水泥用量，且取得與雙側經椎弓根路徑PKP術同樣的效果[1]，我們于2016年4月—2018年4月，對30例骨質疏松性胸椎椎體壓縮性骨折采取經單側椎弓根－肋骨單元（pedicle rib unit,PRU）[2,3]路徑行PKP術，并與30例雙側經椎弓根入路PKP術作對比，現將結果報告如下。

1.材料與方法

1.1 納入標準

（1）60歲以上。（2）骨質疏松性胸椎（T5～T12）新鮮壓縮性骨折。（3）對臥床、藥物治療等保守治療效果欠佳，仍訴疼痛。

1.2 排除標準

（1）凝血障礙。（2）手術局部感染（椎體骨髓炎或間盤炎）。（3）累及椎體后壁的不穩定骨折并伴有椎管占位。（4）椎體完全塌陷（扁平椎）。

1.3 分組

將患者60名，隨機分為經PRU單側PKP組（實驗組）和經椎弓根雙側PKP組（對照組）。實驗組：男1例，女29例，年齡62～96歲（平均76.4歲）。對照組：男2例，女28例，年齡63～94歲（平均77.2歲）。

1.4 實施手術

在C型臂X線機透視導引下，由同一組手術人員實施PKP手術，實驗組經PRU入路行單側PKP術[4]，對照組經椎弓根入路行雙側PKP術。

1.5 觀察指標

記錄手術時間（分）、放射線透視次數（次）、骨水泥用量（ml）。采用疼痛視覺模擬評分（visual analog score,VAS）及Oswsetry功能障礙指數（Oswsetry disability index,ODI）于術前、術后第3天及末次隨訪時評估患者疼痛程度及日常生活功能，用X線片測量椎體前緣高度（Ha）、椎體中緣高度（Hm）、Cobb’s角。

1.6 統計學處理

所有數據均采用SPSS10.0軟件進行統計分析，術前、術后3天及末次隨訪時的各項評估指標的比較采用配對t檢驗。實驗組與對照組之間各項指標的比較采用方差分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

實驗組手術時間（39.4±6.2分）、放射線透視次數（16.4±3.8次）、骨水泥用量（2.8±0.6ml），對照組手術時間（69.6±6.8分）、放射線透視次數（28.6±4.6次）、骨水泥用量（5.8±0.9ml）。差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪3～12個月（平均4.2個月），兩組VAS、ODI、Ha、Hm、Cobb’s角術后與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.結論

經PRU單側PKP術與經椎弓根雙側PKP術比較，（1）手術時間減少平均30分鐘。（2）X線透視次數減少平均12次。（3）骨水泥用量減少平均3毫升。（4）療效無差異。

4.討論

PKP治療OVCF較非手術治療效果更好，但仍存在嚴重并發癥。骨水泥滲漏是最常見的并發癥，約為7.0%～8.0%，包括硬膜外滲漏、椎旁滲漏和椎間隙滲漏。其中椎管內滲漏是災難性并發癥，可導致脊髓神經損傷，引起癱瘓，約占總滲漏的1.2%～11%。目前可通過改善透視技術、穿刺技術、灌注技術這幾個途徑來減少骨水泥滲漏。

單側PKP有優勢。PKP術式分為單側和雙側PKP，孰優孰劣，仍存在爭議。Yang LY等[5]2013年對4項隨機對照試驗進行系統評價與Meta分析，對比單側與雙側經椎弓根入路PKP治療209名OVCF患者的療效，結果表明，無論單側與雙側PKP，病人在近期疼痛和遠期疼痛，遠期鄰近椎體骨折，骨水泥滲漏發生率，椎體高度丟失率相似。然而，單側手術時間與骨水泥用量顯著低于雙側。鑒于單側與雙側同樣安全有效以及單側手術時間短和單側手術成本減少，醫生應首先考慮采用單側PKP。

單側經椎弓根入路PKP風險大。單側經椎弓根入路PKP，要使骨水泥過中線，則穿刺針外展角度要大（25°～30°），過大的外展角造成椎弓根內側皮質穿破的風險增大，可能出現椎弓根骨折，骨水泥滲漏。胸椎椎弓根橫徑明顯小于腰椎，尤其在中段胸椎（T4～T9）。許多研究發現T4～T8椎弓根平均寬度不超過5mm，T4最小，只有3.8mm。

經胸椎PRU入路PKP可能更安全。2003年Husted等[6]提出經胸椎椎弓根—肋骨單元（PRU）置釘技術，并進行了形態解剖學研究。2004年[7]通過標本直接測量的方法，比較了同節段胸椎PRU與椎弓根的橫徑和釘道長度，發現前者顯著大于后者，指出經PRU置釘安全性高，是一種能替代椎弓根螺釘的技術。謝陶敢等[2]2008年報道胸椎PRU與椎弓根的CT測量結果，發現各個節段胸椎PRU的寬度絕對值為椎弓根寬度的2～3倍，經PRU置釘的內傾角平均比椎弓根內傾角大10°以上。從T1～T10，幾乎每一個節段經PRU置釘均有20°～30°的安全置釘內傾角度范圍。這樣大的內傾角安全范圍，正好適合單側PKP的需要，使穿刺針能到達椎體中線，使骨水泥分布在中線附近。2010年黃宗貴等[8]報道16例上胸椎（T1～6）患者18個椎體經PRU行PVP術的結果，認為經PRU可提高上胸椎穿刺的安全性，提高臨床療效，減少并發癥。2013年唐永超等[9]報道經橫突-椎弓根-肋骨單元路徑行PVP術治療中上胸椎OVCF，認為安全有效。

本組資料顯示經PRU單側PKP治療OVCF比經椎弓根單側或雙側PKP，手術時間及放射暴露時間縮短，骨水泥用量減少，并發癥少，安全有效。但長期療效和并發癥等有待于長期隨訪及單側、雙側、椎弓根內、外入路等不同組合方式的隨機對照研究來進一步明確。