俯臥位分娩與平臥位分娩對盆底的影響研究

王善容 袁美（通訊作者） 楊眉 王蘭蘭 張建華

（四川省大竹縣人民醫院 四川 達州 635100）

隨著美國產科技術的發展及產科操作的展開，截石位分娩逐漸在產科分娩中占據主導位置，但是其是否是最合適的分娩體位缺乏科學數據研究支持。在循證醫學的研究中是不支持平臥位分娩的，研究結果顯示會增加胎兒的窒息，導致胎兒下降困難，增加會陰側切。從2012年開始逐漸有醫院實施俯臥位分娩，在行俯臥位分娩過程中增加了骨盆的出口徑線，使得出口面更寬，骶骨活動范圍大，減輕對抬頭的壓迫[1]，但是在對會陰裂傷及骨盆功能方面的影響尚不清楚。因此，本研究分析了俯臥位分娩與平臥位分娩對盆底功能發生的相關變化及恢復情況，希望對今后產科正確應用合適的分娩體位有臨床指導意義，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年10月—2018年10月期間門診進行產前檢查的107例妊娠孕婦作為研究對象。納入標準：（1）所有患者均為女性，初產婦，單胎；（2）孕齡≥38周；（3）年齡25～35歲；（4）患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠前有尿失禁、器官脫垂等疾病者；（2）有會陰手術史者；（3）有盆腔急性、慢性炎癥者；（4）存在嚴重溝通障礙或精神障礙者；（5）有凝血功能障礙者。對照組年齡25～34歲，平均年齡（27.58±3.12）歲；體重指數（BMI）20～25kg/m2，平均BMI（22.35±2.44）kg/m2；新生兒體重3～4kg，平均新生兒體重（3.26±0.34）kg。觀察組年齡25～35歲，平均年齡（27.42±3.10）歲；體重指數（BMI）20～24kg/m2，平均BMI（22.26±2.32）kg/m2；新生兒體重3～4kg，平均新生兒體重（3.24±0.32）kg。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

所有產婦在妊娠晚期及產后1周行超聲檢查。采用GE Voluson E8超聲診斷儀及CCI技術檢查，檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，將探頭放置兩側大陰唇之間，觀察靜息及囑受檢者屏氣并向下最大用力至最大腹壓時（Valsalva動作）盆腔臟器位置的變化，并進行圖像采集。將圖像固定并作兩條線，一條從恥骨下緣到膀胱頸，另一條為恥骨聯合中線。在圖像中對以下指標進行測量：（1）分別測量靜息及最大Valsalva動作時的膀胱頸位置，兩者的差值為膀胱頸移動度；（2）膀胱三角區的后壁與尿道間的夾角為膀胱尿道后角；（3）在最大Valsalva動作時在圖像上測量子宮頸到恥尾線的垂直距離（U-PCL）；（4）在靜息狀態下觀察盆腔內各器官的位置、提肛肌的形態。提肛肌及內外擴約肌的損傷標準：局部組織變薄、不連續、高信號；（5）肛提肌裂孔面積（LHS）=π×R1×R2/4（R1、R2分別為恥骨聯合下緣橫斷面肛提肌裂孔的最大前后徑和最大橫徑）。墊實驗參照國際尿失禁學會推薦的1h尿墊實驗[2]。

1.3 統計學分析

所有數據均采用SPSS20.0軟件進行統計，年齡、BMI、膀胱頸移動度、膀胱尿道后角及U-PCL等數據采用（±s）表示，采用t檢驗，壓力性尿失禁（SUI）、提肛肌、內外擴約肌損傷數據采用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者妊娠晚期和產后1周盆底超聲檢測項目比較

膀胱頸移動度妊娠晚期對照組為（33.48±8.23）mm、實驗組為（32.56±8.64）mm，兩組比較差異無統計學意義（t=0.564，P=0.574），產后1周實驗組（23.15±7.25）mm小于對照組（27.23±6.54）mm（t=3.059，P=0.003）；膀胱尿道后角妊娠晚期對照組為（132.69±20.58）°、實驗組為（132.45±21.73）°，兩組比較差異無統計學意義（t=0.059，P=0.953），產后1周實驗組（113.48±25.34）°小于對照組（128.26±20.37）°（t=3.334，P=0.001）；U-PCL妊娠晚期對照組為（4.21±1.15）cm、實驗組為（4.13±1.23）cm，兩組比較差異無統計學意義（t=0.348，P=0.729），產后1周實驗組（1.21±0.62）cm小于對照組（1.53±0.95）cm（t=2.051，P=0.043）。

2.2 兩組產后1周SUI、提肛肌、內外擴約肌損傷發生率及LHS比較

產后1周實驗組SUI發生率（2例/3.85%）及提肛肌（2例/3.85%）、內外擴約肌損傷率（3例/5.77%）低于對照組（χ2=4.541，P=0.033；χ2=5.517，P=0.019；χ2=4.760，P=0.029）；產后1周實驗組LHS（19.54±5.48）cm2稍小于對照組（21.36±6.42）cm2，但差異無統計學意義（t=1.573，P=0.119）。

3.討論

分娩是一種自然現象，大家都知道自然分娩是最好的分娩方式，尋找最佳的分娩方式是目前國際產科醫學的重點研究方向。不同的分娩方式對產婦及胎兒都有一定的影響，因此產婦舒適，對胎兒和產婦損傷最小的分娩姿勢是最適合的分娩方式，可緩解產婦的疼痛、減少產婦會陰的側切率、縮短產程及減少新生兒窒息的發生。目前，在在臨床上還在尋找除仰臥位之外的分娩方式，目前也有有那就對俯臥位分娩與平臥位分娩對母嬰的結局進行了分析，結果發現，俯臥位分娩可縮短第二產程，降低會陰的損傷，且不增加新生兒窒息[3]，但是俯臥位分娩與平臥位分娩對骨盆底功能影響的研究尚未報道。本研究俯臥位分娩與平臥位分娩對盆底功能發生的相關變化及恢復情況。

本研究結果顯示，俯臥位分娩產婦膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、U-PCL明顯小于平臥位分娩產婦（P＜0.05），而且俯臥位分娩產婦產后1周SUI發生率及提肛肌、內外擴約肌損傷率低于平臥位分娩產婦（P＜0.05），這說明在妊娠期間激素水平上升，導致骨盆韌帶松懈，而在進行分娩時進一步對盆底的肌肉和筋膜組織造成損傷，對會陰局部的神經也可造成一定的損傷，而在行俯臥位分娩過程中可增加了骨盆的出口徑線，使得出口面更寬，骶骨活動范圍大[4]，可能是因為活動范圍大對會陰的損傷比較小，所以在分娩后產婦膀胱頸移動度、膀胱尿道后角較平臥位分娩產婦的小些，同時這個與SUI的發生有著密切的關系[5]。

在妊娠分娩過程中不僅可直接導致會陰撕裂、提肛肌、內外擴約肌的損傷，還會牽連支配盆底的組織神經，導致盆底肌、尿道括約肌發生神經損傷，間接損傷了盆底組織的支持功能，另外在分娩過程中還損傷了盆底韌帶、筋膜，導致組織修復不全而影響其功能，如膀胱頸移動度、膀胱尿道后角增加。傳統的分娩方式為仰臥位分娩，在分娩時骨盆的活動度受限，骨盆相對狹窄，抬頭下降阻力增加，增加產程時間，會陰受壓時間較長，導致血運不流通，易造成水腫，在產程中更易撕裂。俯臥位分娩的第一產程是采取坐位或站位，使得胎兒的縱軸與產軸相一致，使抬頭對宮頸的壓力增加，可有效引起宮縮，加速產程的進展。在走動時會使胎兒在產道中輕微轉動，更好的讓抬頭與骨盆結合，有利于抬頭在骨盆中下降。在第二產程采用俯臥位，俯臥位可使出口徑線增加，使得出口更大，骶骨活動度好，以減輕抬頭對會陰的壓迫，對盆底結構和功能的影響小。

綜上所述，與平臥位分娩相比，俯臥位分娩會陰的損傷率下降，對盆底的影響更小，對產后早期的盆底功能具有一定的保護功能，但是對遠期的影響仍需要進一步深入研究。