維持性血液透析濾過患者營養狀況分析

武曉春 李旖旎

（1 南京醫科大學第二附屬醫院腎內科 江蘇 南京 210011）

（2 克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫院腎病內科 新疆 阿圖什 845350）

（3 威高血液透析連鎖中心 山東 威海 264200）

營養狀況的評估是維持性血液透析患者管理過程中的重要環節之一，第一版的KDOQI指南中即初步闡述了營養問題的臨床實踐指南，并指出維持性透析患者中蛋白質-能量營養不良常見，其也是預測患者死亡的強烈指標之一[1]。隨著透析技術的不斷提高，高通量透析已經普遍開展，患者生存率得以提高，許多透析中心還給患者每一到兩周一次血液透析濾過治療，增加中大分子毒素的清除，旨進一步提高患者的生存率和生活質量[2，3]，對這類患者的營養狀況進行分析也很有必要，本研究即觀察了三甲醫院大型血透中心維持性血液透析濾過患者的相關指標，現報道如下。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選擇在我院血液凈化中心進行維持性血液凈化治療的患者，入選標準為：透析齡超過6個月，自體動靜脈內瘺，每周規律血液透析2次和每周規律在線血液透析濾過1次，每次4小時，東麗TR8000/TR8000YUGA機器，透析器/血濾器為東麗TS1.3S/1.6SL透析器，超濾系數44/49ml/h/mmHg，透析液鈣濃度1.5mmol/L，使用低分子肝素鈉抗凝，近3個月病情穩定，生活自理，未因為嚴重感染、心功能不全等病因住院搶救，排除標準為：合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、急性感染性疾病的患者，最終選擇72例穩定期的維持性血液透析患者，男性56例，女性16例，年齡30～73歲，透析齡7～332月，計算出spKt/V為1.20±0.21。推薦熱量攝入為30～40kcal/kg/day，蛋白質攝入量1.2～1.4g/kg/day，透析間期體重為干體重的3%～5%。

1.2 研究方法

患者的一般指標，包括性別、年齡、身高、體質量、24小時殘余尿量、透析齡、透析脫水量、腎損害的基礎病因，檢查指標包括血常規、C反應蛋白、血生化、全段甲狀旁腺素、β2微球蛋白、血氣分析，均由我院檢驗科完成。

1.3 統計學處理

計量資料以均數±標準差表示，相關分析采用兩變量直線相關分析，相關系數為Pearson r（r），P＜0.05表示差異有統計學意義，采用SPSS18.0軟件進行統計。

2.結果

2.1 干體質量（DW）和體質量指數（BMI）

本組患者 DW均值為62.5±9.4kg（43.6～ 82.0kg），BMI均值為23.0±3.0kg/m2（17.5～30.3kg/m2），4例BMI＜18.5kg/m2（5.56%），42例≥18.5～＜24kg/m2（占58.33%），26例≥24kg/m2（占36.11%）。

DW與患者年齡和透析齡呈直線負相關關系，r分別=-0.271、-0.274，P分別=0.021、0.020，與TG呈直線正相關關系，r=0.278，P=0.018，與HDL-C呈直線負相關關系，r=-0.511，P=0.000。BMI與TG呈直線正相關關系，r=0.363，P=0.002，與HDL-C呈直線負相關關系，r=-0.462，P=0.000。

2.2 血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（PA）

本組患者血清Alb均值為40.8±2.7g/L（33.1～47.3g/L），29例Alb＜40g/L（40.28%），總蛋白（TP）均值為69.8±4.5g/L（55.3～81.0g/L），PA均值為337.3±57.4mg/L（206.8～451.9mg/L），18例PA＜300mg/L（25.00%）。

血清Alb與PA呈直線正相關關系，r=0.494，P=0.000，與患者年齡呈直線負相關關系，r=-0.337，P=0.004，與透析齡無直線相關關系，r=-0.179，P=0.132，與患者RBC和Hb呈直線正相關關系，r分別=0.269、0.235，P分別=0.022、0.046，與TP呈直線正相關關系，r=0.370，P=0.001。血清PA還與年齡和透析齡呈直線負相關關系，r分別=-0.294、-0.429，P分別=0.012、0.000，與ALT和AST亦呈直線負相關關系，r分別=-0.373、-0.502，P分別=0.001、0.000，與ALP呈直線負相關關系，r=-0.297，P=0.011，與BUN和Cr呈直線正相關關系，r分別=0.276、0.316，P分別=0.019、0.007，與TCHO、TG和nonHDL-C呈直線正相關關系，r分別=0.263、0.305、0.317，P分別=0.026、0.009、0.007，與β2-MG呈直線負相關關系，r=-0.463，P=0.000。

2.3 紅細胞（RBC）和血紅蛋白（Hb）

本組患者血RBC數量均值為3.59±0.46×109/L（2.41～4.76×109/L），Hb均值為110±15g/L（71～147g/L），紅細胞壓積（Hct）均值為34.0%±4.5%（21.5%～46.9%）。

RBC除了與血清Alb呈直線正相關關系，與患者Hb和Hct呈直線正相關關系，r分別=0.943、0.940，P分別=0.000、0.000，還與血清總鈣呈直線正相關關系，r=0.363，P=0.002，與血清鐵無直線相關關系，r=0.115，P=0.336，與ALT和AST呈直線正相關關系，r分別=0.278、0.273，P分別=0.018、0.020，與動脈氧含量呈直線正相關關系，r=0.807，P=0.000。同樣，Hb除了與血清Alb呈直線正相關關系，還與血清總鈣呈直線正相關關系，r=0.389，P=0.001，與血清鐵無直線相關關系，r=0.176，P=0.139，與ALT和AST呈直線正相關關系，r分別=0.304、0.329，P分別=0.010、0.005，與動脈氧含量呈直線正相關關系，r=0.882，P=0.000。

2.4 血清葡萄糖（SG）

本組患者空腹SG均值為5.75±1.40mmol/L（3.72～10.10mmol/L），上午透析患者，夜間和早晨不能進食，下午和晚上透析患者允許透析抽血前8小時進食。14例SG≥7.0mmol/L（占19.44%），SG≥11.0mmol/L患者0例。

SG與透析齡呈直線負相關關系，r=-0.313，P=0.007，與血清Alb呈直線負相關關系，r=-0.278，P=0.018。

2.5 血脂

本組患者血總膽固醇（TCHO）均值為3.89±0.94mmol/L（2.15～6.33mmol/L），甘油三酯（TG）均值為1.75±1.15mmol/L（0.59～5.84mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均值為0.84±0.30mmol/L（0.41～2.11mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）均值為2.40±0.72mmol/L（0.67～4.16mmol/L），非高密度脂蛋白膽固醇（nonHDL-C）均值為1.16±5.79mmol/L（3.04～0.94mmol/L）。其中8例TCHO≥5.18mmol/L（占11.11%），26例TG≥1.70mmol/L（占36.11%），60例HDL-C＜1.04mmol/L患者（占83.33%），7例LDL-C≥3.37mmol/L（占9.72%）。

TCHO與TG呈直線正相關關系，r=0.514，P=0.000，與LDL和nonHDL-C呈直線正相關關系，r分別=0.859、0.950，P分別=0.000、0.000，TG與nonHDL-C呈直線正相關關系，r=0.627，P=0.000，與HDL-C呈直線負相關關系，r=-0.358，P=0.002，LDL-C與nonHDL-C呈直線正相關關系，r=0.831，P=0.000。

TCHO與血清無機磷呈直線正相關關系，r=0.252，P=0.033，與PA呈直線正相關關系，r=0.263，P=0.026。TG與DW呈直線正相關關系，r=0.278，P=0.018，與BMI呈直線正相關關系，r=0.363，P=0.002，與PA呈直線正相關關系，r=0.305，P=0.009，與動脈血pH呈直線負相關關系，r=-0.277，P=0.019。HDL-C與DW呈直線負相關關系，r=-0.511，P=0.000，與BMI呈直線負相關關系，r=-0.462，P=0.000，與spKt/V呈直線正相關關系，r=0.406，P=0.000。nonHDL-C與無機磷呈直線正相關關系，r=0.285，P=0.015，與PA呈直線正相關關系，r=0.317，P=0.007。

2.6 血清鐵

本組患者血清鐵均值為14.67±5.36umol/L（7.01～34.35umol/L），其中＜8.95umol/L患者6例，占12.43%。

血清鐵與ALT和AST呈直線正相關關系，r分別=0.395、0.237，P分別=0.001、0.045，與總膽紅素（T-Bil）呈直線正相關關系，r=0.268，P=0.023，與β2微球蛋白呈直線正相關關系，r=0.292，P=0.013，但與紅細胞和血紅蛋白無直線相關關系，r分別=0.115、0.176，P分別=0.336、0.139。

3.討論

美國國家腎臟基金會的K/DOQI指南早就指出營養問題是慢性腎臟病的重要問題，尤其是維持性透析患者，蛋白質-能量營養不良（PEM）有18%到70%的患病率，是患者患病和死亡風險的強指標之一[1]，PEM的原因包括攝入的不足、分解代謝增強、炎癥狀態等[4]，還有就是血液凈化過程中損失包括氨基酸、多肽、蛋白質、葡萄糖和水溶性維生素等物質，尤其是現在普遍進行高通量透析和常規透析濾過治療，膜材料的超濾系數大，對溶質的清除率高，血中營養成分損失量也大，更應該增加能量、各種營養素的補充[5]。

K/DOQI指南也指出了對于維持性透析患者來說，評價蛋白質-能量營養狀態的生化指標包括血清白蛋白、前白蛋白、膽固醇、肌酐等[1]，其中白蛋白一直被作為經典的營養狀態的評價指標[6]，白蛋白是血生化中一種常規指標，便于檢測，在透析患者中低白蛋白血癥常見，而且將來的死亡風險密切相關，被認為是死亡的獨立危險因素，低白蛋白血癥的原因同樣包括攝入不足、炎癥消耗等多種因素[7，8]。KDOQI指南推薦血清白蛋白大于40g/L，本研究中其均值為40.8g/L，小于40g/L的患者占40.28%，也符合透析患者低白蛋白血癥的，PA的均值為337.3mg/L，小于300mg/L的患者占25.00%。但較既往資料有所升高[9，10]，考慮與患者處于穩定期，且規律行透析濾過治療，進食與推薦蛋白質的攝入量增加有關。

對于血脂的，KDOQI指南推薦總膽固醇作為營養指標[1]，2007年《中國成人血脂異常防治指南》建議將總膽固醇大于等于5.18mmol/L（200mg/dl）作為高膽固醇血癥的標準，本組患者有8例達此標準，占11.11%，比例不高，但指南認為，低膽固醇血癥是慢性蛋白質-能量缺乏的表現，增加了共患病的機會，也增加了死亡風險，將低于3.88mmol/L（150mg/dl）作為低膽固醇血癥推薦的標準，本組患者中有43例，占59.72%，其比例高于推薦的低蛋白血癥的標準。因此對于營養狀況的評估仍然推薦多種指標的綜合評判。本組患者還計算其他指標，包括高甘油三脂血癥（大于等于1.70mmol/L）占36.11%，低高密度脂蛋白膽固醇血癥（小于1.04mmol/L）占83.33%，高低密度脂蛋白膽固醇血癥（大于等于3.37mmol/L）占9.72%，不同程度地反映了本組患者脂代謝紊亂和營養狀態，文獻資料較多描述了血脂紊亂是透析患者預后不良結局的標志[11]。

多數文獻支持，維持性血液透析濾過患者有更好的生存率[12，13]，患者的全因死亡率和心血管疾病死亡率較普通維持透析患者均低。也偶有報道認為高通量透析和血液透析濾過對患者的長期生活質量等指標無差別，低血壓發生率有所增加[14]。因此應該更加嚴格的臨床科研設計，來觀察其差別。

對于這些患者的營養狀況，一方面對于蛋白質能量的消耗應該尋找病因，以加強對因治療[15]，在本組患者的觀察中，可以看到營養狀態的相關指標和因素如白蛋白、前白蛋白、血脂、血紅蛋白、肝功能、鐵等均為臨床常規項目，容易進行干預和控制，另一方面大型透析中心常給予患者行規律的血液透析濾過治療，雖然生存時間延長，但是治療過程中額外丟失的營養素等成分增加，需要加強補充[16]，才能不僅僅是延長生存時間，同時要提高生存質量，也符合逆流行病學的觀點[17]。