我院抗菌藥物不合理應(yīng)用處方分析

黃成

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院 重慶 404000）

從2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動開始，近些年國家采取了一系列管理規(guī)定和措施，我院積極響應(yīng)，抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度持續(xù)下降并遠(yuǎn)低于國家衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)要求。但越來越嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形式，使得抗菌藥物的合理使用成為不變的話題，那什么是抗菌藥物的合理使用？抗菌藥物的合理使用要求在處方抗菌藥物前要思考以下幾個(gè)問題：患者有沒有抗菌藥物的使用指征？如果有，它的致病菌可能是什么？應(yīng)該選擇什么樣的抗菌藥物？這個(gè)藥用于什么樣的患者，是特殊人群，還是臟器功能不全，應(yīng)如何制定具體給藥方案？一旦病情持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)何時(shí)停用抗菌藥物？筆者帶著這樣的思路并參考相關(guān)文獻(xiàn)和資料，對門診、住院抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評分析，并將不合理處方分類統(tǒng)計(jì)，供同行學(xué)習(xí)參考，以提高開具處方或?qū)彶樘幏降臉I(yè)務(wù)技能，進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

1.不合理處方分析

1.1 無指征用藥

例1，女，1歲2月。臨床診斷∶咽峽炎。

處方：阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑 114.25mg 口服 bid

用藥分析：咽峽炎多由病毒感染引起的呼吸道傳染性疾病，而非細(xì)菌感染所致，使用阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑無用藥指征。

例2，男，71歲。臨床診斷∶腰椎間盤突出癥、慢性阻塞性肺疾病。

處方：頭孢米諾 2g 靜脈滴注 bid

用藥分析：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作使用抗菌藥物的指征為：（1）呼吸困難/痰量增加+膿痰；（2）需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣[1]。該患者診斷慢性阻塞性肺疾病，非急性加重期，患者僅有干咳，使用抗菌藥物指征不明確。

例3，男，89歲。臨床診斷：慢性胃炎急性發(fā)作處方：阿莫西林克拉維酸鉀 1.2g 靜脈滴注 q8h

用藥分析：該患者查HP（-），無幽門螺桿菌感染，使用抗菌藥物無指征，應(yīng)積極抑酸護(hù)胃治療。

1.2 遴選品種不合理

例1，男，19歲，臨床診斷：慢性前列腺炎。

處方：頭孢哌酮舒巴坦2g 靜脈滴注 bid

奧硝唑氯化鈉注射液 0.5g 靜脈滴注 qd

用藥分析：前列腺炎常見致病菌為大腸埃希菌、奇異變形菌、腸球菌、沙眼衣原體等[2]，奧硝唑的致病菌主要為厭氧菌，對前列腺炎的主要致病菌無效，經(jīng)驗(yàn)性治療選擇該藥不合理。

例2，女，69歲，臨床診斷：肺部感染、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病。

處方：美洛西林鈉舒巴坦鈉 2.4g 靜脈滴注 bid

注射用阿奇霉素0.5g 靜脈滴注 qd

用藥分析：該患者為老年女性，有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。阿奇霉素的抗菌譜主要為革蘭陽性菌和非典型病原體，對于有基礎(chǔ)疾病的老年患者，社區(qū)獲得性非典型病原體感染發(fā)生率遠(yuǎn)低于成人，而社區(qū)獲得性肺炎最常見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，均對阿奇霉素耐藥率較高[3]，綜上，經(jīng)驗(yàn)性選用阿奇霉素不合理。

例3，女，3歲。臨床診斷：急性扁桃體炎

處方：哌拉西林他唑巴坦 1.25g 靜脈滴注 q12h

用藥分析：急性扁桃體炎最常見的致病菌為溶血性鏈球菌，窄譜青霉素類及一二代頭孢菌素類對其有很好的敏感性[4]，哌拉西林他唑巴坦為抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類，選用該藥起點(diǎn)偏高。

1.3 聯(lián)合用藥不合理

例1：女，84歲，臨床診斷：肺部感染

處方：阿奇霉素0.5g 靜脈滴注 qd

左氧氟沙星 0.3g 靜脈滴注 qd

用藥分析：該患者同時(shí)使用左氧氟沙星+阿奇霉素。左氧氟沙星能夠覆蓋阿奇霉素的主要抗菌譜非典型病原體和革蘭陽性菌，單一使用左氧氟沙星即可；另左氧氟沙星和阿奇霉素均有使Q-T間期延長的不良反應(yīng)，聯(lián)合使用增加該不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

例2：男，44歲，臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎

處方：頭孢西丁 2g 靜脈滴注 q12h

奧硝唑 0.5g 靜脈滴注 bid

用藥分析：該患者為無基礎(chǔ)疾病的青壯年，這組人群CAP常見的致病菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等，奧硝唑抗菌譜為厭氧菌，經(jīng)驗(yàn)性治療選擇奧硝唑不合理，且頭孢西丁為頭霉素類，類似二代頭孢菌素類，對常見革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有優(yōu)秀抗菌活性，同時(shí)對大部分厭氧菌也有較好活性，所以使用頭孢西丁無需聯(lián)合奧硝唑。

1.4 其他不合理用藥情況

例1：女，9歲，臨床診斷：感染性蕁麻疹 上呼吸道感染

處方：5%葡萄糖注射液250ml+阿奇霉素0.25g+維生素B6100mg 靜脈滴注 qd

用藥分析：阿奇霉素為胃動素受體激動劑，在發(fā)揮抗菌作用同時(shí)常伴有惡心、嘔吐、腹部不適等副作用[5]，而維生素B6在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變成有生理活性的輔酶[6]，可預(yù)防阿奇霉素引起的胃腸道反應(yīng)。據(jù)臨床實(shí)踐表明在靜脈滴注阿奇霉素的呼吸道感染患者治療中，聯(lián)合維生素B6后，可明顯降低患者的胃腸道不良反應(yīng)。但抗菌藥物應(yīng)單獨(dú)輸注，與其他藥物同瓶滴注可能引起溶液的理化性質(zhì)變化，從而影響藥物穩(wěn)定性。

例：2：男，73歲，臨床診斷：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)

處方：頭孢米諾2g 靜脈滴注 q12h

用藥分析：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TUVP術(shù)）為Ⅱ類切口手術(shù)，可能的污染菌為大腸埃希桿菌、奇異變形桿菌等革蘭陰性桿菌，預(yù)防用藥推薦第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類。頭孢米諾為頭霉素類，該患者選用該品種不合理，另術(shù)后預(yù)防性使用頭孢米諾長達(dá)9天，對于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會增加[7]。

2.體會

雖然我院抗菌藥物的使用取得了一些成績，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中仍然存在不合理使用現(xiàn)象，包括無指征用藥、遴選品種不合理、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)??？咕幬锊缓侠淼氖褂弥苯訉?dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，而抗菌藥物研發(fā)的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的速度。因此，耐藥菌的產(chǎn)生使得人類可能面臨無藥可用的境地，盡管這聽起來很可怕，但是目前耐藥菌株仍在不斷出現(xiàn)，多重耐藥的不動桿菌和假單胞菌每天都在很多醫(yī)院出現(xiàn)。作為一名藥師，應(yīng)和醫(yī)師共同努力實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的合理使用：最大程度獲得臨床療效的同時(shí)保證患者最低的臨床風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)最大可能性地減少或減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，還要節(jié)省費(fèi)用，減輕患者和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。