出院后早產兒喂養困難及生長干預相關問題的研究進展

劉萍

（柳州市婦幼保健院 廣西 柳州 545001）

早產兒又稱未成熟兒，指胎齡不足37周的活產新生兒。由于早產兒成熟度低或存在不同程度的宮內發育遲緩，各組織器官系統功能發育不完善，生后面臨高發病率、高致殘率等問題，所以個性化的專業喂養護理指導、生長干預對促進其生后早期的體格生長和身心健康十分重要[1]。

1.研究現狀

1.1 早產兒生長發育評價的指標

早產兒的生長發育評價是衡量其營養狀況的基本方法，早產兒體重、身長和頭圍是常規測量指標。目前體重仍被視為早產兒健康結局的重要預測因子[2]，定期監測體重變化對于早產兒喂養、護理和治療方案的制定與評估具有重要意義。而監測身長可以及時發現早產兒身高異常并且可與體重結合用于評估早產兒的營養狀況，頭圍測量對于早產兒尤為重要，因為其可反映腦發育情況，早期頭圍監測不僅能幫助評估營養狀況，而且對神經發育預后具有重要預測價值[3]。

1.2 早產兒追趕生長分析

“追趕生長”是A Prader等[4]在1963年提出，用來描述因病理因素導致生長遲緩的兒在去除這些因素后出現的生長加速現象。如生長過程中，發生疾病、營養不良等，這些不利于生長的因素長期存在會導致兒童生長速度下降、生長曲線偏離原來的軌道。糾正以上因素后，生長速度較同齡人會加快，生長曲線又回到受損之前或遺傳確定的軌道上去。近年來很多研究發現追趕生長與一些成年期疾病如肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及代謝綜合癥等密切相關。生長遲緩發生的年齡越小、持續時間越長、程度越嚴重，追趕生長的結局則越差總之，盡管早在一個世紀前就已發現了追趕生長這一現象，但因生長的個體差異大，引起生長變異的很多因素不可預知，且進行長期隨訪（從出生到成年）的難度大，所以至今對其發生機制、影響因素、持續時間等尚未得到一致的結論。尤其是近年來倍受關注的“早期快速生長對腦發育有利但對成年期健康不利”的觀點，使“如何合理的安排營養干預、干預的敏感時期”等成了提高早產、低體重兒生存質量的關鍵問題。

1.3 早產兒出院喂養指導研究

隨著醫療水平的不斷發展，早產兒存活率明顯提高，早產兒出院后的喂養及營養支持問題相關研究備受關注。上世紀90年代，Lucas等設計了一種能提供較高能量及蛋白質，強化鈣、磷、鋅，添加多種維生素、微量元素的出院后早產兒配方奶，經過臨床對照研究發現，出院后堅持給予強化營養配方奶的早產兒，生長發育速度明顯優于純母乳喂養的早產兒[5]。而朱莉[6]等人更是從非營養性吸吮等當面著手研究其對新生兒疾病及發育的影響，研究表明早產兒，尤其是低出生體重兒不能經口喂養，吸吮和吞咽動作不協調，多由鼻飼管進行喂養，妨礙了早產兒吸吮、吞咽和呼吸協調發育的可能性。NNS可明顯影響胃管鼻飼早產兒的狀態和行為模式，促進早產兒吸吮、吞咽協調性，大大縮短鼻飼管留置時間，讓早產兒盡快建立經口喂養。

1.4 對早產兒家長實施出院后延續健康教育的效果評價

在眾多研究中，藍利樺[7]從護理角度闡明了對早產兒家長實施延續健康教育的重要性。她強調住院治療期間的健康教育并不能滿足家長養育早產兒的知識需求。大部分早產兒家長均缺乏早產兒養育知識，住院期間接受的健康教育，由于家長焦慮、緊張等情緒因素的影響導致相關知識吸收掌握有限。出院后繼續給予健康教育支持彌補這一缺陷，護理人員可以及時發現家長不當的喂養方式及護理行為，并及時給予糾正、督促，進一步降低早產兒的患病率，從而保證早產兒生存質量。

1.5 嬰幼兒喂養困難現狀調查研究

嬰幼兒喂養困難是兒童保健門診常見的主要問題之一，約占兒保門診人數的15.9%。近年來開展了許多嬰幼兒進食與喂養問題的相關研究，A Massimo等研究表明約有25～35%的兒童存在喂養問題。英國對82名體重不增的住院病人進行病因分析，發現約有41%的患者因心理社會因素所致（如家庭壓力，家庭功能紊亂及家庭忽視），約22% 的患者由器質及心理社會因素共同作用，僅26% 的患者有明確器質性病變。

早產兒出現喂養困難的情況會更為顯著，但目前國內外暫無相關調查數據，合理喂養與生長發育密切相關，相關研究表明，進食是一個復雜的生理過程，它不僅需要自身解剖結構的完整和功能的完善，還可受到兒童整體和精細運動的發展、口腔功能以及實踐機會的影響。

1.6 喂養困難不良結局相關研究

喂養困難最常見、最直接的不良結局是由于能量攝入不足引起生長發育遲緩，甚至由于營養不良影響大腦發育引起智力低下。I Chatoor等研究發現：厭食及挑食嬰幼兒在貝利發育測試中智能發育指數（MDI）顯著低于進食正常的嬰幼兒。喂養困難嬰幼兒多數存在食物轉換困難或延遲，由于未能及時進行食物轉換影響咀嚼能力，引起口腔感覺障礙，咀嚼吞咽困難，進一步引起說話吐字不清、語言發育遲緩等。研究還發現約有25%的存在構音問題的患兒合并有喂養困難問題，如含飯、進食時間長、咀嚼困難、流涎等，患兒存在：舌與頭部運動不分離、下頜不穩定、舌頭力量弱、舌運動協調性差等不同程度的口腔功能障礙。母親對嬰幼兒進行喂養是早期母嬰依戀重要親子關系體現，在此階段出現進食障礙與喂養困難等問題很可能預示母嬰關系存在問題，該研究稱進食及喂養正常兒童相較喂養困難的兒童能建立更好的母嬰依戀關系，表現出較強的安全感，不良的母嬰依戀關系可使喂養困難相關問題加重，從而引發更為嚴重的營養不良和生長遲緩。喂養行為是早期父母養育方式組成部分之一，錯誤的養育方式可引起一系列青春期行為問題。

2.研究不足與展望

2.1 研究中的不足

目前關于早產兒喂養研究多數強調追趕生長帶來的弊端，同時著重于對新生早產兒的喂養探究，未追蹤研究早產兒在嬰幼兒期直至今后的生長發育、生活質量。另外早產兒的生生長評價標準的選擇存在較多爭議，早產兒與足月兒的生長發育軌跡不同，在國外有針對早產兒、極低出生體重兒的生長發育曲線指導，現階段我國尚缺乏針對早產兒的評價指標，早產兒在住院期間的生長評價一般采用縱向及橫向比較，橫向比較一般參照胎兒在母親宮內的生長速率進行評價，而出院后早產兒的生長評價則多采用糾正胎齡后與正常足月兒橫向數據的百分位法或z評分進行評價。對早產兒來說，這兩種比較都是需要的。目前我國未制定新生兒體格生長的正常參照標準，早產兒的數據更為缺乏，所以相關數據急需更新。

2.2 研究展望

我們將從早產兒喂養及生長評估兩個層面進行營養跟蹤指導，并且從早產兒自身、父母、醫務人員以及社會等幾個方面提出一些建議，努力尋求相對全面的早產兒成長健康指導，使早產兒不僅在最初階段得到關注，而且在整個成長的歷程中有最佳的指導。

3.臨床總結與分析評估

在早產兒生長發育評估、治療和研究的同時，必定有成功和不成功的經驗和教訓。臨床醫生和護士應該本著不斷尋找真理的精神對相關研究分析進行數據化評估，使之有證可循，有據可依。在信息全球化的今天，信息資源得到跨學科跨國界的共享，我們更有理由相信，在不久的將來我們能制定出一套全面有效的早產兒成長培育手冊，使原本的先天不足得到最大限度的彌補。