塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的肺灌洗治療體會(huì)

張洪文 李艷軍 門澤鍇 李靜 常偉紅 安金英

塵肺是一種危害嚴(yán)重的職業(yè)性疾病，在塵肺患者中，由于接觸粉塵、吸煙及反復(fù)呼吸系統(tǒng)感染等因素，常常導(dǎo)致塵肺患者并發(fā)慢性阻塞性肺疾病，從而加重患者肺功能的損害，增加肺灌洗手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度。我院從2012年開始，對(duì)合并慢性阻塞性肺疾病的重癥塵肺患者給予常規(guī)的術(shù)前綜合治療，如吸氧、抗炎、解痙、平喘、止咳、祛痰等，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了肺灌洗手術(shù)適應(yīng)證，并取得了較為滿意的治療效果。本實(shí)驗(yàn)旨在觀察及研究塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的肺灌洗治療情況以及術(shù)前綜合治療對(duì)肺灌洗手術(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者均為男性，叁期塵肺患者，觀察組42例為2014年3月至7月的住院患者，其中煤工塵肺22例，硅肺20例；合并輕度慢性阻塞性肺疾病5例，中、重度慢性阻塞性肺疾病37例。對(duì)照組38例為2013年3月至7月的住院患者，其中煤工塵肺20例，硅肺18例；合并輕度慢性阻塞性肺疾病6例，中、重度慢性阻塞性肺疾病32例。兩組患者均無合并支氣管哮喘、肺結(jié)核及肺占位性病變等，亦排除高血壓性心臟病、冠心病、心律失常、心功能不全等其他疾病。兩組患者性別、年齡、塵肺種類、接塵時(shí)間及術(shù)前的肺功能相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料及肺功能比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前一般資料及肺功能比較(±s)

注：FVC為用力呼氣量；FEV1為1秒用力呼氣容量；MVV為最大通氣量；RV/TLC為殘氣容積與肺總量的比值；FEF25%、FEF50%、FEF75%為25%、50%、75%肺活量時(shí)的用力呼氣流速。

組別 例數(shù) 年齡/歲 接塵時(shí)間/年 FVC/L FEV1/L (FEV1/FVC)/%觀察組 42 45.70±8.71 16.70±8.08 61.50±13.33 60.40±17.47 60.70±5.75對(duì)照組 38 47.40±8.62 17.50±9.55 63.31±12.81 63.30±16.78 61.50±5.19 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) MVV/(L·min-1) (RV/TLC)% FEF25%/(L·s-1) FEF50%/(L·s-1) FEF75%/(L·s-1)觀察組 42 38.50±11.23 38.39±5.25 38.30±13.44 38.20±16.80 40.80±22.85對(duì)照組 38 41.10±10.46 40.20±6.03 41.90±16.44 41.20±19.66 40.70±21.06 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 塵肺病診斷依據(jù)2009年國家塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，由科內(nèi)塵肺病診斷專家組集體閱片確定。慢性阻塞性肺疾病診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)而確定[2]。

1.3 全肺灌洗方法 按照大容量肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程進(jìn)行[3]。在全身麻醉下經(jīng)口腔置入F37 Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管，進(jìn)行雙肺分隔，纖支鏡檢查確定雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)位準(zhǔn)確后，在容量控制模式下進(jìn)行單肺通氣(呼吸次數(shù)12次/min；潮氣量8 mL/kg；吸呼比＝1∶2)，同時(shí)以質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的無菌生理鹽水進(jìn)行另側(cè)肺灌洗，灌洗總量6 000～10 500 mL，肺內(nèi)殘留質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的無菌生理鹽水350～900 mL，灌洗畢進(jìn)行雙肺通氣，由專家組會(huì)診后符合第二側(cè)肺灌洗標(biāo)準(zhǔn)則行另側(cè)肺灌洗，其方法同前。

1.4 觀測指標(biāo)與檢測方法 兩組患者均通過美國Solar GE8000監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征、心電圖、血氧飽和度、呼吸末CO2濃度、呼吸力學(xué)參數(shù)，記錄患者肺灌洗術(shù)中的氣道壓(Paw)、順應(yīng)性(Cdyn)、呼吸肌做功(W0B)數(shù)，記錄兩組患者肺灌洗手術(shù)時(shí)間(即由灌洗開始到停麻藥的時(shí)間)、肺灌洗術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)的情況、術(shù)畢肺內(nèi)液體殘留量及術(shù)后癥狀改善的情況。觀察組患者肺灌洗術(shù)前給予低流量吸氧1～2 L/min，靜點(diǎn)頭孢曲松鈉、多索茶堿(或者氨茶堿)、鹽酸氨溴索、口服川貝枇杷露等抗炎、解痙、平喘、止咳、祛痰治療，對(duì)照組患者術(shù)前未予以任何治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均錄入Excel數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后胸悶、氣短、咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)率比較 觀察組患者術(shù)后胸悶、氣短、咳嗽、咳痰癥狀的好轉(zhuǎn)率分別為80.95%(34/42)、85.71(36/42)、76.19%(32/42)、71.43%(30/42)，略高于對(duì)照組(78.95%、84.21%、81.57%、73.68%)，兩組相比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者術(shù)中呼吸力學(xué)參數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥比較 與對(duì)照組患者相比，觀察組患者術(shù)中Paw降低、W0B減小，Cdyn無明顯變化。觀察組患者術(shù)中并發(fā)支氣管痙攣、低氧血癥、二氧化碳潴留、拔管后竇性心動(dòng)過速的發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組相比，χ2值分別為4.81、4.28、4.61、5.05，P＜0.05或P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢肺內(nèi)殘留液體量比較 與對(duì)照組患者相比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間為(274.6±54.4)min，與對(duì)照組(305.9±54.2)min相比，t＝2.57，P＜0.01，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者雙肺同期灌洗率增高，單肺分期灌洗率降低，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)畢肺內(nèi)殘留液體量減少(表3)。

表2 兩組患者術(shù)中呼吸力學(xué)參數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥比較[(±s)，n(%)]

表2 兩組患者術(shù)中呼吸力學(xué)參數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥比較[(±s)，n(%)]

注：1 cmH2O＝0.098 kPa。

組別 例數(shù) Paw/cmH2O Cdyn/(mL·cmH2O-1)W0B/(kg·m-1) 低氧血癥 支氣管痙攣 CO2潴留 S-T、T波改變 竇性心動(dòng)過速觀察組 42 36.70±9.53 26.10±9.04 2.04±0.26 3(7.14) 12(28.57) 5(11.90) 2(4.76) 8(19.04)對(duì)照組 38 41.20±9.81 25.00±6.87 2.48±0.63 9(23.68) 20(52.63) 12(31.57) 4(10.52) 16(42.11)P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢肺內(nèi)殘留液體量比較[(±s)，n(%)]

表3 兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢肺內(nèi)殘留液體量比較[(±s)，n(%)]

組別 例數(shù) 雙肺同期 單肺分期 手術(shù)時(shí)間/min 殘留量/mL觀察組 42 32(76.19) 10(23.80) 274.6±54.4 547.1±192.6對(duì)照組 38 20(52.63) 18(47.36) 305.9±54.2 752.6±203.0 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

塵肺病是由于長期吸入有害粉塵，并在肺內(nèi)潴留，引起以肺間質(zhì)纖維化為病理特征的疾病。由于職業(yè)暴露、吸煙及反復(fù)呼吸系統(tǒng)感染等因素，塵肺患者合并慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率明顯高于全國平均水平。有文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，塵肺患者合并慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率約為12.33%，且隨著塵肺期別的增加而呈現(xiàn)增高趨勢，叁期塵肺合并慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率更是高達(dá)43.2%，塵肺患者合并慢性阻塞性肺疾病，進(jìn)一步加重和加速塵肺患者的肺功能損害，患者生命質(zhì)量明顯下降[4-5]。全肺灌洗治療可以清除患者肺泡內(nèi)及終末細(xì)支氣管內(nèi)殘存的粉塵、吞塵巨噬細(xì)胞、炎性趨化因子及致纖維化因子，是目前針對(duì)塵肺病因治療的唯一可靠有效的治療方法。大容量全肺灌洗治療塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者，可以明顯改善患者的通氣、換氣功能，使患者的胸悶、氣短、咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕或消失[6-8]。

由于塵肺患者合并慢性阻塞性肺疾病后，病變進(jìn)展快，肺功能較差，在肺灌洗術(shù)中更易出現(xiàn)支氣管痙攣、低氧血癥、二氧化碳潴留、液氣胸、竇性心動(dòng)過速等不良反應(yīng)[8-10]，從而增加了肺灌洗手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。如何降低肺灌洗手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使患者獲得更好的治療效果，是本實(shí)驗(yàn)的研究宗旨。

在本組實(shí)驗(yàn)研究中，記錄了患者術(shù)中呼吸力學(xué)參數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，術(shù)后6 d隨訪兩組患者，其胸悶、氣短、咳嗽、咳痰癥狀均有明顯減輕，觀察組患者的胸悶、氣短、咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)率分別為80.95%、85.71%、76.19%、71.43%，與文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)相比[8]，有效率略低，這可能與本實(shí)驗(yàn)組患者為叁期塵肺患者，相對(duì)病情較重有關(guān)。觀察組患者手術(shù)時(shí)間為(274.6±54.4)min，與對(duì)照組(305.9±54.2)min相比，t＝2.57，P＜0.01，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者術(shù)中并發(fā)支氣管痙攣、低氧血癥、二氧化碳潴留、拔管后竇性心動(dòng)過速的發(fā)生率分別為28.57%、7.14%、11.90%、19.04%，與對(duì)照組相比，χ2值分別為4.81、4.28、4.61、5.05，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明患者經(jīng)過術(shù)前綜合治療后，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率減少，從一定程度上降低了肺灌洗手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者術(shù)中呼吸力學(xué)參數(shù)相比，觀察組患者術(shù)中氣道壓、呼吸肌做功低于對(duì)照組，可能與患者術(shù)前應(yīng)用抗炎、解痙、平喘、止咳、祛痰等藥物有關(guān)。由于該組患者塵肺叁期，肺部纖維化病變較重，肺順應(yīng)性明顯降低，雖經(jīng)過術(shù)前綜合治療，兩組患者相比，亦無明顯差異。

實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，肺灌洗治療塵肺合并慢性阻性肺疾病的患者，可以有效減輕患者胸悶、氣短、咳嗽、咳痰癥狀，術(shù)前給予患者相應(yīng)的吸氧、抗炎、解痙、平喘、止咳、祛痰等綜合治療，可以降低肺灌洗手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，使患者獲得較好的治療效果。

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