健康行為干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病高危孕婦早期篩查指標(biāo)的影響

華麗軍 熊向前

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間首次出現(xiàn)或發(fā)生的糖耐量異常，是妊娠期間最常見(jiàn)的代謝異常疾病，與孕婦和新生兒健康密切相關(guān)[1-2]。GDM發(fā)生的高危因素主要包括：孕前超重或肥胖、糖尿病家族史、高齡、孕早期血糖升高和飲食攝入過(guò)多等[3]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)有關(guān)糖尿病高危因素孕婦早期干預(yù)措施的研究較少，且主要集中于通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食干預(yù)等控制孕婦體質(zhì)量和降低GDM高危因素孕婦GDM發(fā)生率方面[4-5]，未見(jiàn)有關(guān)干預(yù)措施對(duì)GDM高危因素孕婦GDM早期篩查預(yù)測(cè)指標(biāo)[3,6-7]，如血漿脂聯(lián)素(plasma adi-ponectin，PA)、空腹血糖 (fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、血清25-羥基維生素D[25-(OH)D]等影響的文獻(xiàn)報(bào)道。基于上述理論，本研究選取GDM高危因素孕婦作為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)孕婦健康行為早期干預(yù)，探討其對(duì)GDM高危因素孕婦GDM早期篩查指標(biāo)和GDM發(fā)生率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年7月至2016年2月在我院產(chǎn)科門(mén)診首次孕檢的405例孕婦，采用參照Teede等[8]文獻(xiàn)報(bào)道的GDM高危因素篩查方法共篩選出92例GDM高危孕婦，其中78例符合入組標(biāo)準(zhǔn)(包括納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn))。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周在12周以內(nèi)。②自然受孕、單胎妊娠。③符合以下GDM高危因素之一者，年齡＞35歲；懷孕前體質(zhì)指數(shù)BMI＞24 kg/m2；有糖尿病家族史，尤其是一級(jí)親屬(包括父母和兄弟姐妹)中有糖尿病患者；曾患過(guò)GDM；FBG＞5.1 mmol/L；曾出現(xiàn)過(guò)不明原因的反復(fù)自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、胎兒畸形等情況。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前患有糖尿病、高血壓、心血管疾病、肝腎疾病等慢性疾病。②孕期服用酚妥拉明、可的松、利尿劑等可干擾糖、脂代謝的藥物。③患有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低、庫(kù)欣綜合征等內(nèi)分泌相關(guān)疾病。符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)的78例孕婦中有74例同意試驗(yàn)且簽署研究計(jì)劃知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將74例孕婦分為對(duì)照組和干預(yù)組，其中對(duì)照組35例，干預(yù)組39例。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并向所有研究對(duì)象告知研究計(jì)劃后簽署知情同意書(shū)。兩組研究對(duì)象入組時(shí)的平均年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病家族史、孕次、產(chǎn)次、受教育程度、吸煙比例、PA、FBG和血清25-(OH)D水平等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

組別 例數(shù) 年齡/歲 體質(zhì)量/kg BMI 糖尿病家族史對(duì)照組 35 27.85±4.26 61.29±7.53 25.19±4.87 5(14.29)干預(yù)組 39 28.24±4.75 61.77±8.68 25.07±3.89 6(15.38)t/χ2值 0.370 1 0.252 7 0.117 7 0.017 6 P值 0.712 4 0.801 2 0.906 7 0.894 5孕次1.58±1.12 1.65±1.24 0.253 7 0.800 4產(chǎn)次0.19±0.33 0.22±0.45 0.323 8 0.747 0組別 例數(shù) 受教育程度高中及以下對(duì)照組 35 20(57.14)干預(yù)組 39 17(43.59)t/χ2值 0.004 0 P值 0.949 4大學(xué)及以上15(42.86)22(56.41)吸 煙PA/(mmol·L-1)FBG/(mmol·L-1)25-(OH)D/(μg·L-1)2(5.71)2(5.13)0.012 4 0.911 4 9.27±3.17 9.15±2.79 0.173 2 0.863 0 4.56±0.78 4.61±0.66 0.298 6 0.766 1 24.43±4.86 24.28±5.11 0.125 6 0.900 4

1.2 方法 對(duì)照組：孕婦入組后參加一次30 min的非互動(dòng)式小組講座，并發(fā)放一份自制《妊娠期膳食和身體活動(dòng)指南》手冊(cè)。干預(yù)組：孕婦參與早期健康行為干預(yù)計(jì)劃，參考《國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟妊娠期糖尿病實(shí)用指南》和美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所根據(jù)孕前BMI推薦的體質(zhì)量增長(zhǎng)范圍，幫助和指導(dǎo)參與者進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定、自我監(jiān)測(cè)、社會(huì)支持、解決問(wèn)題和進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā)的訓(xùn)練，主要專(zhuān)注于飲食和身體活動(dòng)相關(guān)的健康行為優(yōu)化。干預(yù)小組召集安排孕婦于入組后第1周、第2周、第3周和第4周分別參加1 h小組課程。第1周：干預(yù)小組向患者解釋自我管理的理念，并講解飲食習(xí)慣、身體活動(dòng)信息，并依據(jù)每位患者具體情況提供個(gè)體化體力活動(dòng)和飲食的信息；第2周：干預(yù)小組分析每位患者健康行為優(yōu)化過(guò)程中遇到的問(wèn)題，商討解決方案并完成決策；第3周：回顧患者之前問(wèn)題的解決情況，并審查個(gè)體健康行為優(yōu)化計(jì)劃和注意事項(xiàng)，協(xié)助患者依據(jù)當(dāng)前健康優(yōu)化進(jìn)度更新個(gè)人健康行為優(yōu)化計(jì)劃；第4周：再次回收信息和問(wèn)題反饋，審查進(jìn)度及進(jìn)一步更新個(gè)人健康行為優(yōu)化計(jì)劃。后續(xù)第5周至產(chǎn)前，通過(guò)微信平臺(tái)與孕婦實(shí)時(shí)溝通飲食、藥物和身體活動(dòng)相關(guān)信息、個(gè)體健康行為優(yōu)化、藥物干預(yù)策略。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 GDM早期篩查指標(biāo)檢測(cè) 分別于研究對(duì)象入組時(shí)和入組滿16周時(shí)檢測(cè)以下GDM高危人群早期篩查指標(biāo)。①PA：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定空腹PA水平，試劑盒購(gòu)自上海稀美生物科技有限公司。②FBG：采用日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測(cè)量。③血清25-(OH)D：采用膠體金免疫層析法測(cè)定血清25-(OH)D水平，試劑盒購(gòu)自京美康基因科學(xué)股份有限公司。④妊娠中期體質(zhì)量增加值(weight gain during the mid-pregnancy，WGDMP)：研究對(duì)象穿接近0.1 kg輕便服裝、不穿鞋子、排空膀胱后測(cè)量體質(zhì)量。計(jì)算孕中期體質(zhì)量增加值(孕中期體質(zhì)量增加值＝入組16周時(shí)體質(zhì)量－入組時(shí)體質(zhì)量)。

1.3.2 GDM發(fā)生率 根據(jù)國(guó)際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：FBG≥5.1 mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)1 h血糖≥10.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥8.5 mmol/L，符合以上任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。入組后每4周采用日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀對(duì)研究對(duì)象上述指標(biāo)檢測(cè)1次，篩查GDM發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算兩組研究對(duì)象GDM發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GDM早期篩查指標(biāo)組間比較(表2)入組16周時(shí)，干預(yù)組PA、血清25-(OH)D明顯高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)組FBG和WGDMP均低于對(duì)照組，其中FBG和WGDMP組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者GDM早期篩查指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者GDM早期篩查指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) PA/(mg·L-1) FBG/(mmol·L-1) 25-(OH)D/(μg·L-1) WGDMP/kg對(duì)照組 35 9.47±2.25 4.77±0.72 22.13±4.34 8.18±3.26干預(yù)組 39 10.55±2.19 4.34±0.65 24.36±4.02 6.27±3.05 t值 2.090 8 2.700 2 2.294 5 2.603 4 P值 0.040 1 0.008 6 0.024 7 0.011 2

2.2 兩組患者GDM發(fā)生率比較 采用IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組孕婦進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示干預(yù)組和對(duì)照組的GDM發(fā)生率分別為15.38%(6/39)和37.14%(13/35)，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.576 1，P＝0.032 4)。

3 討論

常見(jiàn)的GDM高危因素如孕婦高齡、孕前超重或肥胖、糖尿病家族史等在孕檢時(shí)已往往不可干預(yù)或控制。孕期體質(zhì)量過(guò)度增加作為可預(yù)防或可控的GDM高危因素，其通過(guò)引起孕早期孕婦胰島素抵抗而增加GDM的患病風(fēng)險(xiǎn)[9]。并且，孕期體質(zhì)量過(guò)度增加是婦女孕后發(fā)展成超重和肥胖的長(zhǎng)期預(yù)測(cè)因素，即使在正常BIM時(shí)開(kāi)始懷孕的孕婦亦是如此[4]。因此本研究選取孕期體質(zhì)量增加這一可控高危因素作為觀察指標(biāo)，探討運(yùn)動(dòng)、飲食控制、心理-社會(huì)支持等綜合性健康行為優(yōu)化干預(yù)措施對(duì)GDM高危孕婦的影響。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)組孕期WGDP低于對(duì)照組，同時(shí)干預(yù)組GDM檢出率亦明顯低于對(duì)照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這與王璇等[5]的研究一致，即飲食、運(yùn)動(dòng)等干預(yù)措施能夠明顯改善GDM高危孕婦孕期體質(zhì)量的過(guò)度增加和降低GDM患病率。提示健康行為干預(yù)措施可通過(guò)控制GDM高危孕婦孕期體質(zhì)量過(guò)度增加，降低GDM患病率，使GDM高危孕婦獲益。

近年研究報(bào)道顯示：妊娠期早期PA降低亦是GDM早期獨(dú)立危險(xiǎn)因素和篩查指標(biāo)[6]。PA是脂肪細(xì)胞分泌的一種胰島素增敏激素，具有改善胰島素抵抗、降糖、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化等多重作用，GDM患者早期PA水平明顯降低，且PA降低水平與GDM發(fā)生概率成正相關(guān)，是GDM早期預(yù)測(cè)和篩查指標(biāo)[10]。鄭青等[11]的研究顯示：GDM患者PA水平明顯低于糖耐量正常孕婦，通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)等干預(yù)措施后孕晚期PA水平下降明顯低于對(duì)照組，且能夠改善GDM患者的胰島素抵抗。本研究選取GDM高危孕婦作為研究對(duì)象，干預(yù)組孕婦孕中期PA水平高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示通過(guò)綜合健康行為優(yōu)化措施的干預(yù)可以使GDM高危孕婦孕中期PA水平的下降得到有效控制。妊娠期間孕婦陽(yáng)光暴露不足、飲食補(bǔ)充不足以及肥胖等原因致使孕婦血清維生素D水平降低，而維生素D羥化產(chǎn)物可調(diào)節(jié)胰島素的分泌、胰島素敏感性，血清維生素D水平的降低與妊娠期糖穩(wěn)態(tài)以及GDM患病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示：在運(yùn)動(dòng)、飲食等綜合性健康行為優(yōu)化措施的干預(yù)下，干預(yù)組GDM高危因素孕婦血清25-(OH)D水平高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示綜合性健康行為優(yōu)化有利于提高GDM高危因素孕婦血清維生素D水平。

綜上所述，早期健康行為優(yōu)化可以降低GDM高危孕婦GDM檢出率，可能與有效控制孕期體質(zhì)量過(guò)度增加和提升PA、血清維生素D水平密切相關(guān)。

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