血清Hcy和hs-CRP與缺血性卒中各亞型關系的臨床研究

郭振方，王桂華，貴永堃，王昊亮，閆海清，張平

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種依賴蛋氨酸脫甲基的半胱氨酸，與蛋氨酸代謝關系密切，研究發現人體血清中同型半胱氨酸過高為缺血性卒中（ischemic stroke，IS）的獨立危險因素，與IS的發生關系密切[1]，降低其水平對卒中的發生有潛在的預防作用[2]。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是IS發生的一種最重要原因，其中有許多炎癥因子參與AS的進展，在諸多炎癥因子中，超敏C-反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是最為敏感的反映炎癥情況的因子，進一步研究發現hs-CRP在AS發生的炎癥反應中也占有重要地位，越來越多的研究側重于hs-CRP與卒中的關系[3]。IS的發生原因中大動脈粥樣硬化型（large artery atherosclerotic，LAA）占14%～40%，而關于血清Hcy與hs-CRP兩者同時與IS的對比研究比較少見。本研究通過測定血清Hcy與hs-CRP水平，探討其與LAA卒中的關系，并進一步觀察分析進展性卒中患者兩因子的血清水平，為臨床早期干預和藥物治療提供理論指導和客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 217例急性IS（acute ischemic stroke，AIS）患者均為新鄉醫學院第一附屬醫院神經內科2014年12月-2016年5月住院患者，其中男112例，女105例，年齡29～60歲，平均（50.31±6.72）歲。以上患者診斷均符合第四屆全國腦血管病學術會議通過的診斷標準[4]，發病時間＜48 h且均初次發病，并經頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實為LAA卒中及小血管閉塞型（small artery occlusion，SAO）卒中，排除心源性、其他原因所致的IS。確定患者后均行美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分2～12分（中位數6分），并進一步完善頸動脈超聲、經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）檢查，在2周內行計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）進行嚴格血管評價。按照急性卒中治療Org 10 172試驗（trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST）分型法，全部217例患者分為兩組：LAA卒中130例，病灶直徑＞1.5 cm，血管評價顯示頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈和（或）椎-基底動脈中重度狹窄。SAO卒中87例，病灶的最大直徑＜1.5 cm，血管評價后排除伴有不穩定斑塊形成及狹窄程度≥50%的非責任大血管病變患者。另外，依照進展性卒中（progressive stroke，PS）的診斷標準：在發病2～7 d病情進行性、階梯性加重，NIHSS評分增加2分以上[5]，全部病例中PS共70例，其中LAA組有58例，SAO組12例，并觀察統計各組PS發生的例數及發生時間窗。所有病例均排除發病前已有感染、腫瘤、自身免疫性疾病及甲狀腺功能異常、血液病、心肺疾病、腫瘤、肝腎功能障礙等疾病，發病前1個月內未使用過葉酸、維生素B6和維生素B12等藥物。

1.2 檢測方法血清Hcy及hs-CRP檢測均采用日立7060全自動生化分析儀。血清Hcy應用測定試劑盒（邁克生物科技股份有限公司）循環酶法檢測（正常值0～20 μmol/L）。血清hs-CRP應用免疫透射比濁法測定（正常值0～3 mg/L），試劑包括hs-CRP緩沖液、定標液、人血清基質、hs-CRP抗原等（芬蘭 Orion Diagnostica，Oy）。

1.3 患者資料 患者入院即采用NIHSS進行意識狀態、視覺、感覺、忽略、運動功能及小腦功能評價。

1.4 統計學處理 使用SPSS 16.0軟件進行統計，差異顯著性檢驗采用t檢驗，數據用表示。運用卡方檢驗、Logistics回歸分析對分組計數資料進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況的基線資料 217例AIS患者分為LAA組130例和SAO組87例，上述兩組患者的性別、吸煙、飲酒、膽固醇、甘油三酯方面比較，差異均無統計學意義，而年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白、入院時NIHSS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 患者血清Hcy與hs-CRP水平比較 LAA組患者Hcy與hs-CRP水平分別為（21.6±7.06）μmol/L、（6.6±3.99）mg/L，SAO組分別為（16.7±6.25）μmol/L、（4.59±2.94）mg/L。LAA組Hcy（t=6.872，P＜0.01）和hs-CRP（t=5.467，P＜0.05）水平與SAO組比較，差異有統計學意義。

2.3 LAA組的危險因素Logistic回歸分析結果 將217例患者作為一個整體，LAA組為因變量，年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白、Hcy、Hs-CRP為自變量，帶入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，血清Hcy濃度、hs-CRP、氧化低密度脂蛋白是LAA卒中的獨立危險因素（危險程度由高到低）（表2）。

2.4 完全性及進展性卒中患者病情變化資料217例AIS患者中，PS患者共70例，PS的發生率為32.3%。130例LAA患者中，PS患者58例，PS發生率為44.6%；其中，2～3 d內神經功能缺損加重32例（55.2%），4～5 d內加重18例（31.0%），6～7 d內加重8例（13.8%）。87例SAO患者中，PS患者12例，PS發生率為13.8%；其中，2～3 d內神經功能缺損加重8例（66.7%），4～5 d內加重4例（33.3%）（表3）。

2.5 全部患者與LAA組中PS與完全性卒中患者血Hcy和hs-CRP水平比較 LAA組患者中完全性與進展性患者的Hcy水平比較，差異無統計學意義；但hs-CRP水平比較，差異有統計學意義（表4）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 LAA組的危險因素Logistic回歸分析

表3 完全性及進展性卒中患者病情變化基線資料

2.6 臨床進展組的危險因素Logistic回歸分析結果 將217例患者作為一個整體，臨床進展為因變量，年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白、Hcy、hs-CRP、大血管病變為自變量，帶入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，血清Hcy、hs-CRP、LAA為PS的獨立危險因素（危險程度由高到低）（表5）。

3 討論

IS危險因素主要包括血脂異常、高血壓、糖尿病、心臟病、高Hcy血癥等，以上諸多危險因素可能引起CRP、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性物質分泌增多，直接造成血管內皮功能受損。通過同型半胱氨酰化低密度脂蛋白的微生物聚集體阻塞血管滋養血管可能造成動脈壁的梗死及內膜小膿腫，從而形成較脆弱的斑塊，可對內皮細胞造成明顯損傷，可能是通過增加核因子-κB的表達、白細胞介素-8的分泌而產生[6-7]。當Hcy濃度升高并低于100 μmmol/L時首先影響血管，包括肌層細胞的增生、血管壁纖維化、一氧化氮通路受損、超氧化物產生以及促凝血活動[8]。另外，血清Hcy水平在不穩定斑塊的患者中明顯高于穩定斑塊的患者，且與頸動脈狹窄程度成正相關性[9]，因此，不穩定斑塊可能與卒中的進展有關。高Hcy的腦部病變通常與動脈粥樣硬化有關[10]，且在青年LAA卒中Hcy更高。可能與血清Hcy增加頸動脈斑塊形成、頸內動脈狹窄及狹窄程度頻率有關[11]。本研究發現，在中青年卒中患者中，LAA患者的Hcy、Hs-CRP水平明顯高于SAO患者，比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明Hcy、hs-CRP濃度可以反映大小血管病變。Hcy可作為中青年卒中病情監測和預后的估計指標。

表4 全部患者與LAA組中進展性卒中與完全性卒中患者血Hcy和hs-CRP水平比較

表5 臨床進展組的危險因素Logistic回歸分析

研究表明CRP與AS密切相關，在病變的部位白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等細胞因子誘導CRP生成，CRP通過補體系統進而損傷血管內膜并通過引起血小板集聚加重炎癥反應[12]。另外，CRP還可以促使黏附分子出現，引起血管平滑肌細胞遷移和增殖，加劇AS。有研究發現，PS患者頸動脈狹窄較完全性患者發生率明顯更高，且CPR在進展組中第3天明顯增加而在第7天和第14天下降，但仍明顯高于未進展組[13]。通過測定AIS患者血清hs-CRP動態變化發現PS患者hs-CRP持續增長更明顯，提示hs-CRP的增高可能預測PS[14]。另外，不同TOAST分型老年患者血清中Hcy、hs-CRP水平存在差異，以LAA卒中組水平最高，心源性栓塞及SAO腦梗死組中水平較低[15]，而本研究人群為中青年，同樣發現LAA卒中患者血清Hcy和hs-CRP水平顯著高于SAO卒中患者，這可能提示不同TOAST分型患者血清中Hcy、hs-CRP水平高低可能與年齡無明顯相關性。本研究亦發現，LAA組早期血清hs-CRP水平相對于SAO組高，其中一個最為可能的原因是LAA引起的炎癥反應更為強烈。另外，本研究還發現高hs-CRP對LAA進展性卒中的發生有潛在的預測作用。

本臨床研究詳細觀察了卒中進展的時間窗，24 h內卒中尚處于自然進展階段，7 d后觀察未發現卒中進展發生，大部分發生在48～72 h，因此實驗選擇時間窗以2～7 d較恰當，且以2～3 d發生率較高，LAA進展性卒中患者發生率遠高于SAO，最為可能的原因是在LAA病變患者的血清中Hcy、hs-CRP表達量更高。另外，國內外研究發現胱抑素C、D-二聚體、血漿纖維蛋白原等與AS具有相關性，仍需要進一步探討兩者之間的相關性及聯系[16-17]。

綜上所述，血清Hcy、hs-CRP、低密度脂蛋白是LAA卒中的獨立危險因素，血清Hcy和hs-CRP可作為IS病因分型的參考指標之一；高Hcy、hs-CRP、LAA是PS的獨立危險因素。鑒于本文未對IS兩種因子的橫斷面觀察研究，仍需要長程臨床隨訪研究，又因本研究的入組病例集中在中青年卒中患者，病變類型主要為輕中度神經功能損傷，數據量偏小，仍需更大樣本的全面評價驗證。

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