肱骨髁間骨折的手術治療進展

韋忠宏

【關鍵詞】肱骨髁間骨折；手術入路；功能鍛煉

中圖分類號：R683.4 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.030

肱骨髁部骨折為關節內骨折，包括肱骨下端骨腄分離、外髁骨折、內髁骨折、內上髁骨折、肱骨小頭骨折、髁間骨折等[1～2]。上述骨折致傷機理類同，均為外傷所致。致使肱骨髁間出現骨折的外力較為復雜，因此發生骨折的形式也是各種各樣。過去曾經將骨折分成屈曲型和伸展型，但是此種骨折的相關分型與治療方法的選擇并沒有較為明顯的關系[3]。在手術當中對于骨折的暴露，復位以及固定處理均存在較大的難度[4～5]。肱骨髁間骨折作為肘關節的一種較為嚴重的受損現象，常發生在青年以及壯年[6]。此種骨折常為粉碎性，閉合復位較為困難，開放復位缺少較為有效的內固定，進而致使肘關節功能出現障礙、骨不連或者是畸形愈合者較為多見，對肘關節功能存在較為嚴重的影響。不管使用閉合手法復位，還是使用手術的開放型復位，其最終的效果都不讓人滿意。筆者就肱骨髁間骨折的外科手術治療相關進展進行綜述。

1手術入路

1.1肱三頭肌舌形瓣入路肱三頭肌舌形瓣入路對于患者的肱骨遠端關節面以及肱骨前方進行暴露的效果較差，并且對患者肱三頭肌完整性的損害較為嚴重，容易對使用的伸肘裝置產生損害，此種損傷或許會對患者手術之后的早期功能鍛煉起到限制作用，之后患者肌肉的瘢痕愈合，也會對肘關節的運動度產生一定程度影響[7～8]。經肱三頭肌兩邊入路對于骨折以及關節面的暴露效果較差，骨折的復位處理較為困難，容易產生出血現象，對患者手術之后的功能恢復產生影響，預后效果較差。此入路方式的優點在于，在需要時能夠較為方便地改變成鷹嘴截骨的入路，實施全肘關節的相關置換也較為簡便[9]。

1.2經尺骨鷹嘴截骨的入路經過患者的尺骨鷹嘴截骨實施入路能夠較為直接地對患者關節面的受損情況進行監測，在直視下，使得解剖復位更加標準并且固定更加牢固，縮短手術時間[10～11]。對手術過程中使用的伸肘裝置影響較小，鷹嘴在截骨之后，達到骨性愈合，而非瘢痕愈合，患者可早期實施適當的肘關節屈伸運動，有效避免肘關節僵硬。此入路能夠較為顯著地緩解手術瘢痕粘連以及相關軟組織的受損情況。有學者對不同的入路骨折的暴露現象實施分析，發現三頭肌兩的入路關節面的暴露面積僅僅為26%，尺骨鷹嘴截骨入路關節面的暴露面積為52%[12]。有研究表明，此入路的不足在于患者的截骨位置骨不連，延緩愈合，發生畸形愈合或者內固定物發生脫出等相關風險，增加了患者需要實施二次手術的風險[13～14]。

2 內固定方式

2.1Ⅰ度骨折內固定方式該方式是將內髁以及外髁分別使用鋼板螺絲釘與骨折近端固定。在兩髁之間不用固定而仍能得到很穩定的程度。手術之后不用外固定，1周之后開始主動練習肘關節的屈伸活動，手術后3個月左右即可得到很滿意的功能恢復。

2.2Ⅱ度骨折內固定方式因內側三角形骨折片在復位后有完整的骨膜維持其穩定，因此先把內外髁用一枚松質骨螺絲釘橫穿固定，再將外髁與骨折近端用鋼板螺絲釘做固定，即可得到很牢固的固定效果，手術之后也無需用特殊外固定[15]。

2.3Ⅲ度骨折內固定方式可在Ⅱ度骨折固定的基礎上，將內側三角形骨折片復位后，再用一枚螺絲釘將其固定[16]。也可在骨折復位后，用一枚螺絲釘將兩髁做橫穿固定，再用兩枚鋼板分別將內髁及外髁與骨折近端固定。術后的處理原則是早期活動關節，但如在術中發現內固定不甚牢固，可適當推遲關節活動的時間。至于把兩髁實施相關的內固定之后，髁上位置骨折做閉合復位或者是開放復位，而不使用內固定的方式是不可取的，應該盡可能少用[17～18]。其無法達到較為牢固的固定效果，也無法在手術之后早期開展關節活動。對于肱骨髁間發生的C 型骨折，單鋼板無法滿足關于肱骨遠端的雙柱生物力學相關的理論，無法供應較為堅強的內固定術式。有研究對21例肱骨髁間骨折患者實施ORIF的單鋼板內固定術式治療，手術之后的隨訪結果顯示：有4例患者的肘關節出現內翻畸形現象，9 例（42.9%）患者發生內固定松動以及斷裂現象，實施肘關節的Mayo評分，優良率為57.1%[19～20]。使用“Y”型解剖鋼板能夠把肱骨髁間以及骨干固定成一個較大的整體。然而臨床實踐顯示，“Y”型解剖鋼板大多使用在較為規則并且骨折塊較少的“T”形或者是“Y”形骨折，對于較為復雜的關節面骨折，無法發揮良好的固定效果，較難保證關節面的平整性[21～22]。使用雙鋼板實施內固定，對于肱骨遠端的相關生物力學的雙柱理論較為符合，不但能夠把患者的肱骨遠端的關節面進行有效恢復，還能夠對患者的內外側雙柱的完整性實施有效恢復。對于較為嚴重的粉碎性復雜肱骨髁間骨折，現如今建議使用雙鋼板內固定。雙鋼板內固定存在的最大爭議在于怎樣對雙鋼板進行放置。A0理論表明，雙鋼板相互之間垂直方向放置在患者的肱骨內側柱以及外側柱的后方，此種放置方法能夠使得固定的強度以及耐用程度發揮到最強，與此同時，防止由于剝離軟組織可能對患者骨骼血運的損壞。有研究者對23例肱骨遠端 C 型復雜性骨折實施雙側鋼板內固定術治療，術后患者肘關節功能優良率高達93%。平行雙鋼板固定是指肱骨遠端發生骨折時，固定肱骨內側柱以及外側柱的鋼板呈現出平行或者是接近于平行[23]。處于平行放置的接骨板就好似立于拱門兩旁的立柱，然而在其遠端交鎖的長螺釘把內外側柱相連在一起，就類似于拱門位置上部的拱頂為兩旁的立柱提供了相關的穩定性。從力學方面來看，相對于將鋼板平行放置，將鋼板垂直放置不但依據雙柱理論，尤其還考慮到患者肱骨遠端的形態狀況，并且對于骨折四周軟組織的剝離受損情況較少。在達到預期的預后效果上，兩種方式都能夠提供充足的穩定性。

3術后功能鍛煉

骨折1～2周之內斷端進行不間斷地整復，但是情況不穩定，時而伴隨有輕微的側方移位或者成角畸形，與此同時，骨折并發軟組織受損需要修復，局部出現疼痛，肢端的腫脹現象依舊存在，實施鍛煉的主要方法是肌肉的不斷收縮放松運動，以及在不影響患者骨折斷端再次移位的情況下，進行上下關節的相關屈伸活動，促進血液回流，使得腫脹的消退時間縮短，避免肌肉萎縮。患者的肌肉不斷收縮以及舒張，使得壓力墊效應作用有效加深，對穩定患者骨折斷端以及慢慢整復殘余畸形具有較好功效[24]。骨折發生2～3周之后，患者的肢體腫脹疼痛已經得到明顯改善，軟組織的創傷已經基本得到修復，骨痂逐漸出現，斷處實現初步的連接，除了促進患者的肌肉收縮以及放松的相關運動之外，其他的關節均可以逐漸加大活動度，從單一逐漸發展到幾個關節一起鍛煉，使用牽引架患者，也可以經過相關的肌肉收縮及放松，還有身體其他位置的運動進而產生患肢的相關活動。與此同時，骨折已達到臨床愈合標準，外固定以及牽引拆除之后，除了固定期間所要控制的關節活動需要繼續鍛煉修復之外，某些患者因為初期鍛煉比較差，固定拆除之后，還會存在關節粘連、關節囊攣縮、肢體水腫等癥狀，那么必須繼續鼓勵患者加強功能鍛煉，配合中藥外洗以及推拿加強促進關節活動及肌肉力量的迅速恢復。除此之外，還可以根據患者的病情需要，適時配合相關的物理治療，但應以主動鍛煉為主。手術后及時進行功能鍛煉，對于患者肘關節的功能康復以及預后具有很大的促進作用。將內固定堅固作為前提，越早實施功能鍛煉效果越好。在理想的條件下，功能鍛煉可以從手術后第二天開始。在內固定的相關強度無法達到要求時，需要借助于支具進行維持及固定，這必將使得制動的時間延長。較長時間制動會加大關節的纖維化以及關節僵硬的風險[25]。要是術中無法取得堅強內固定，為了骨折更好地愈合，早期實施制動仍然是第一選擇，因為骨不連相對于肘關節僵硬更難處理。endprint

4總結

肱骨髁間骨折作為一種較為多見的復雜骨折，手術治療大多作為第一選擇，經尺骨鷹嘴截骨入路以及雙鋼板固定顯現出較為顯著的特點。外科處理方式的選取與骨折的相關形態、患者的年齡、骨質的具體情況、骨折粉碎程度以及患者的本身情況有關聯，選取最佳的手術入路，使用最好的內固定材料，制定出最為科學的康復計劃，最終目的是為了減小手術并發癥的風險，實現肘關節功能最大限度的恢復。

參考文獻

[1] De Gruchy A，Granger C，Gorelik A，et al.Physical Therapists as Primary Practitioners in the Emergency Department：Six-Month Prospective Practice Analysis[J].Physical therapy，2015，95（9）：1207-1216.

[2] 劉松，陳偉，朱燕賓，等.2003年至2012年河北醫科大學第三醫院肱骨髁間骨折的流行病學分析[J].中華創傷骨科雜志，2017，19（2）：146-150.

[3] 顏勇卿，張培訓，王天兵，等.鋼板內固定治療橈骨遠端骨折是否合并尺骨莖突骨折對預后影響的病例對照研究[J].中國骨傷，2015，28（3）：226-229.

[4] 梅正峰，雷文濤，黃東輝，等.改良尺骨鷹嘴截骨治療肱骨髁間骨折[J].中國骨傷，2017，30（1）：86-88.

[5] 汪維，馬偉巍，黃軼暉，等.肱三頭肌內外側聯合入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的臨床對比[J].中國臨床研究，2017，30（3）：366-368.

[6] Swanson EW，Susarla SM，Ghasemzadeh A，et al.Application of the Mandible Injury Severity Score to Pediatric Mandibular Fractures[J].Journal of oral and maxillofacial surgery：official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons，2015，73（7）：1341-1349.

[7] Olson SA，Furman BD，Kraus VB，et al.Therapeutic opportunities to prevent post-traumatic arthritis： Lessons from the natural history of arthritis after articular fracture[J].Journal of orthopaedic research：official publication of the Orthopaedic Research Society，2015，33（9）：1266-1277.

[8] 許猛子，劉洋，王東，等.肱三頭肌兩側入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療老年肱骨髁間骨折療效的對比研究[J].北京醫學，2017，39（2）：154-156.

[9] 馮偉，邢丹謀，任東，等.脈沖加壓冷療在肱骨髁間骨折術后的應用[J].中華實驗外科雜志，2016，33（2）：519-520.

[10] 張惠杰.肱骨髁間粉碎性骨折經肱三頭肌兩側入路雙側解剖鎖定板內固定臨床19例初步報告[J].中國藥物與臨床，2016，16（1）：95-96.

[11] 程超，郭霆.肱骨髁間骨折手術入路選擇及臨床療效觀察[J].中國臨床醫生雜志，2016，44（2）：73-75.

[12] 邢濤，黃晉.鎖定鋼板與重建鋼板治療肱骨髁間骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2016，19（6）：663-664.

[13] 牛玉祥.血府逐瘀湯聯合肱三頭肌側方入路術對肱骨髁間骨折患者肘關節功能、血清因子水平的影響[J].河南中醫，2016，36（11）：1960-1962.

[14] 張磊，左玉明，王月光，等.切開復位內固定治療兒童肱骨髁間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2016，31（1）：92-93.

[15] 張欣，李冬月，楊朔，等.內外側解剖型接骨板固定治療對累及肱骨下段髁間骨折患者臨床療效觀察[J].貴州醫藥，2016，40（7）：752-754.

[16] 楊勇，劉亦軍.經尺骨鷹嘴截骨手術入路治療肱骨髁間骨折的臨床探討[J].創傷外科雜志，2016，18（10）：629-629.

[17] 成仕明，劉列華，王臣，等.平行雙鎖定鋼板固定治療肱骨遠端C型骨折的療效觀察[J].重慶醫學，2016，45（26）：3702-3704.

[18] 王鳳雙，黃志明.雙鋼板治療肱骨髁間骨折的體會[J].浙江醫學，2015，37（16）：1383-1384.

[19] 周炎，劉世清，余鈴，等.雙鋼板垂直固定與平行固定治療肱骨髁間骨折療效的Meta分析[J].中華創傷骨科雜志，2015，17（4）：287-293.

[20] 沈小軍.雙鎖定鋼板與Y型鋼板治療成人肱骨髁間骨折療效比較[J].新鄉醫學院學報，2015，32（4）：347-349.

[21] 黨熙亮，張建.雙側接骨板治療復雜肱骨髁間骨折43例體會[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，12（5）：50-51，54.

[22] 鄒強，寧廷民.影響肱骨髁間骨折術后肘關節功能的相關因素分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30（5）：484-486.

[23] 馬超，肖魯偉.肱骨髁問及髁上骨折術后肘關節功能預后影響因素研究[J].中國現代醫生，2014，52（16）：13-16，20.

[24] 周炎，劉世清，陳振兵，等.內外側解剖型接骨板固定治療累及肱骨下段髁間骨折[J].中華手外科雜志，2014，30（2）：149-151.

[25] 章維新，申才良.雙鋼板內固定術聯合尺骨鷹嘴截骨治療粉碎性肱骨髁間骨折的臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2014，24（21）：90-93.

（收稿日期：2017-08-21修回日期：2017-09-25）

（編輯：梁明佩）endprint