全麻患者術后胃腸道功能障礙研究進展

龍麗珍+黃秋環+藍常貢

【關鍵詞】全身麻醉；胃腸道功能障礙

中圖分類號：R743.3 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.028

胃腸道功能障礙是全身麻醉患者術后最常見的并發癥之一，是全身炎癥反應綜合征的早期表現，也是炎癥反應的啟動器官。膿毒血癥及多器官功能障礙或衰竭（MODS）發生的中心器官往往是胃腸道。既往研究提示全麻患者術后胃腸道功能障礙的發生率高達43.1%，而且合并胃腸道功能障礙的全麻患者術后MODS的發生率及病死率也非常高[1～4]。目前預防和治療胃腸道功能障礙大部分偏重于臨床藥物治療，而輕于護理預防和治療。對此，如何防治全麻患者術后胃腸道功能障礙是臨床及護理面臨的重要研究課題。現對有關胃腸道功能障礙的研究作一綜述。

1胃腸道功能障礙研究現狀

根據有關文獻報道，目前對胃腸道功能障礙的定義和標準并不統一。國外有學者認為胃腸道功能障礙是指腹部脹痛和耐受食物5天以上[5]，或是胃腸道消化吸收功能降低，不能滿足食物的消化吸收[6～7]。而Williams等[8]則認為胃腸道功能障礙是指胃腸道功能吸收及消化功能低下，難以達到維持消化和吸收營養的最低水平能力。以上這些觀點都有一定的道理，但大部分僅局限于消化和吸收兩方面內容。國內張遠等人[9]提出胃腸道功能障礙首先是胃腸黏膜功能異常。趙鵬飛等[10]則指出腸道功能障礙是由多種病因引起的胃腸道黏膜受損，胃腸道功能不同程度障礙，最終導致胃腸道消化和吸收功能下降，從而誘發或加劇MODS。劉佳麗[11]則從蛋白分子水平入手，分析Cx43蛋白在胃腸功能障礙的重要調控作用，特別是在細胞縫隙連接通訊中發揮重要作用，針對Cx43的這種重要功能，可研發相應促使ICC及平滑肌形態恢復的藥物，促進胃腸Cx43蛋白表達，為研究胃腸動力障礙提供新的理論基礎。Marshall則認為腸道因結構復雜而且成分多樣，難以統一、難以評分[12]。美國胸科醫師協會和美國危重癥醫學會（ACCP/SCCM）于1992年達成意見，有下列五個條件之一者即可認為有胃腸道功能障礙：（1）應激性潰瘍出血；（2）急性胃黏膜病變；（3）中毒性腸麻痹；（4）腹脹、腸蠕動（腸鳴音）減弱；（5）少數患者出現無結石性膽囊炎或壞死性小腸結腸炎。因此，除了ACCP/SCCM的5項比較容易量化和對比外，國內外對胃腸道功能障礙的參照標準并不統一，對比和研究存在量化困難。目前胃腸道功能障礙大部分從結構和功能上研究較多，部分研究者從蛋白分子水平對全麻術后患者胃腸功道能障礙進行部分有益的探索研究，但具體的發生機制仍不明確。

2胃腸道功能障礙研究臨床應用

全麻患者術后出現胃腸道功能障礙在臨床上很常見，而且影響患者的治療效果和預后。多項研究表明全麻患者術后胃腸道功能障礙往往會加重患者病情，影響預后。2004年北京課題組聯合8家醫院對全麻術后413例MODS患者進行研究，發現胃腸功能障礙發生率高達43.1%（178/413），而且在ICU的全麻術后合并有胃腸道功能障礙患者的病死率很高[4]，與住院時間和機械通氣時間延長有明顯相關性。另一組課題對ICU 68例全麻術后的非胃腸道疾病患者進行回顧性研究發現，全麻術后如果使用有創機械通氣治療時間超過48 h，患者很容易發生胃腸道功能障礙，并且其發生與使用有創機械通氣治療時間有明顯相關性[13～14]。因此，胃腸道功能障礙對ICU患者的病情評估和預后有非常重要的作用。Annika Reintam等[15]則利用胃腸功能衰竭評分（the Gastrointestinal Failure score，GIF）對危重患者胃腸道功能障礙進行評估，對進入ICU的患者前三天GIF評分均值預測死亡的風險性有很高的臨床應用價值。有研究學者對脊髓損傷[17～18]和腹腔膽囊[19～20]全麻患者術后胃腸道功能障礙的干預和預防進行研究表明：該類患者全麻術后存在胃腸道功能障礙的概率相當高，防治胃腸道功能障礙要從臨床及護理等多方面進行干預。另有研究認為胃腸道功能障礙的相關影響因素有內毒素、二胺氧化酶等[21～22]，特別是胃腸道惡性腫瘤全麻患者術后胃腸道功能恢復的影響因素更為復雜，不僅與腫瘤惡性程度有關，還與遠處轉移及患者心理因素等相關[23]。黃常堅等對神經外科重癥患者胃腸功能的研究以及許文波等對窒息新生兒胃腸功能障礙的研究發現中醫藥對改善全麻患者術后胃腸道功能障礙有一定效果[24～25]。中醫研究對全麻患者術后胃腸道功能障礙均有不同程度的改善，部分患者取得良好的效果[26～33]。以上研究表明全麻患者術后胃腸道功能障礙是常見的并發癥，如何評估全麻患者術后特別是危重患者胃腸道功能障礙的病情及預后有很重要的臨床意義。

3胃腸道功能障礙防治的困難

全麻患者術后出現胃腸道功能障礙不僅是較常見的并發癥，也是臨床預防和治療的難點。全麻患者術后出現胃腸道功能障礙的因素多種多樣，比如術后常規使用有創機械通氣治療、使用鎮靜藥、長期臥床所致活動減少等；其臨床表現也多種多樣，主要有腹脹及便秘，相對應的治療方法卻比較少，多潘立酮等胃腸動力藥或灌腸通便等治療措施也僅是解決糞便的排出問題，治標不治本，仍未能從胃腸道功能障礙的源頭或機理進行治療。另外，胃腸道中菌群失調、多種抗原及代謝產物過度積聚、細菌過度繁殖、內毒素移位等也是胃腸道功能障礙加重，甚至誘發或加劇MODS發生的因素，從而使全麻患者術后胃腸道功能障礙的預防和治療更加困難。2003年對一組ICU患者研究發現全麻患者術后使用有創機械通氣時間長短與胃腸道功能障礙存在明顯相關性，同時發現患者住院時間越長，胃腸道功能障礙有嚴重的傾向，而且患者出現便秘與病情嚴重明顯相關，而如果給予盡早干預護理，3日內解除病人排便功能障礙則胃腸道功能障礙明顯下降，病死率也相應降低[16]。因此，全麻患者術后胃腸道功能障礙早期干預非常重要。

目前，對全麻患者術后胃腸道功能障礙仍偏重于臨床治療而輕于護理治療，主要表現在對全麻患者術后常規大量使用藥物進行臨床預防和治療，雖有一定效果，但也存在發生藥物副作用的風險，如長期使用硫糖鋁可能加重便秘；長期使用制酸劑可增加胃腸道定植物的繁殖，增加院內肺部感染的風險；長期使用抗生素容易導致二重感染等。因此，全麻患者術后胃腸道功能障礙的防治仍面臨較大的困難。endprint

4展望

全麻患者術后胃腸道功能障礙的研究及早期干預仍偏重于臨床研究為主，護理研究相對很少。目前，少量的護理研究認為腹部按摩、直腸刺激、開塞露灌腸、手動排便等護理措施對全麻患者術后胃腸道功能障礙的預防有明顯的促進作用。由此可見，胃腸道功能障礙仍是全麻患者術后康復研究的重要課題，到目前為止，尚無單獨的特效的醫療技術或單獨的藥物能獨立解決此類困難，而是需要多方面的綜合措施進行干預。因此，除了進一步研究全麻患者術后胃腸道功能障礙的發病機制外，有必要對全麻患者術后胃腸道功能障礙進行護理方面的研究。

綜上所述，全麻患者術后胃腸道功能障礙的研究方法多樣，結果不盡相同，但被證實對全麻患者術后胃腸道功能障礙有促進作用的方法有：規律性腹部按摩、冷熱刺激直腸、開塞露灌腸、手挖排便等，但這些方法有效性的相關機制需進一步研究和證實。

參考文獻

[1] 刀敏，高靜波，趙弼武.重度創傷后全身炎性反應綜合征和多器官功能障礙綜合征的臨床分析[J].中國社區醫師，2015，31（2）：66，68.

[2] 毛星.術后胃腸道功能紊亂的護理研究進展[J].深圳中西醫結合雜志，2016，26 （21）：197-198.

[3] 余紅，牟園芬.危重癥患者胃腸道功能障礙的研究進展[J].中醫臨床研究，2015，7（28）：145-148.

[4] Gorbunov NV，Sharma P.Protracted Oxidative Alterations in the Mechanism of Hematopoietic Acute Radiation Syndrome [J].Antioxidants （Basel），2015，4（1）：134-152.

[5] Sparks BE，Cavarocchi NC，Hirose H.Extracorporeal membrane oxygenation with multiple-organ failure：Can molecular adsorbent recirculating system therapy improve survival [J].Heart Lung Transplant，2017，36（1）：71-76.

[6] Irving M.Ethical problems associated with the treatment of intestinal failure [J].AustN Z J Surg，1986，56（5）：425-427.

[7] Tumen C，Baran M，Serti，et al.Pediatric small bowel transplantation：A single-center experience from Turkey[J].Turk J Gastroenterol，2016，27（5）：428-432.

[8] Williams JD，Wischmeyer PE.Assessment of perioperative nutrition practices and Attitudes-A national survey of colorectal and GI surgical oncology programs[J].Am J Surg.2017，213（6）：1010-1018.

[9] 張遠，解雅英，于建設.麻醉對梗阻性黃疸圍術期腸黏膜屏障功能損傷的影響[J].內蒙古醫科大學學報，2015，37（S1）：162-166.

[10] 趙鵬飛，付小萌，王超，等.多器官功能障礙綜合征診斷標準及評分系統現狀[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（8）：630-636.

[11] 劉佳麗，陳萌，張冬梅，等.Cx43在調節胃腸運動障礙機制中的研究進展[J].現代生物醫學進展，2016，16（23）：4577-4581.

[12] Ramtinfar S，Chabok SY，Chari AJ，et al.Early detection of nonneurologic organ failure in patients with severe traumatic brain injury：Multiple organ dysfunction score or sequential organ failure assessment [J].Indian J Crit Care Med，2016，20（10）：575-580.

[13] 張永利，李素瑋，韓麗麗.ICU中機械通氣患者胃腸道功能障礙與預后的關系[J].醫學與哲學（臨床決策論壇版），2007，28（9）：20，23.

[14] 張亦文.機械通氣患者胃腸道功能障礙與預后關系探討[J].中國現代醫生，2014，52（15）：113-115.

[15] Annika Reintam，Pille Parm，Kitus R，et al.Gastrointestinal failure score in critically ill patient：a prospective observational study [J].Crit Care，2008，12（4）：R90.

[16] McPeake J，Gilmour H，MacIntosh G.The implementation of a bowel management protocol in an adult intensive care unit[J].Nurs Crit Care，2011，16（5）：235-242.

[17] 于從，謝小華，陽世偉，等.不完全脊髓損傷致神經源性腸道功能紊亂30例腸道康復護理分析[J].嶺南急診醫學雜志，2014，19（3）：245-247.endprint

[18] 宋成超，王玉玞，閆景龍.脊髓損傷后胃腸功能障礙的機制[J].創傷外科雜志，2017，19（4）：306-309.

[19] 姜穎，王芳，蔣慧，等.腹腔鏡膽囊切除術后促進胃腸道功能恢復的中醫護理進展[J].全科護理，2015，13（10）：881-883.

[20] 曹鑫彥，鄒鳳林，韋柯寧.腹腔鏡胰十二指腸切除術后促進胃腸道功能恢復的護理體會[J].中外醫學研究，2016，14（21）：94-96.

[21] 賴添順，林哲婉，肖百芳.血內毒素在非膿毒癥危重患者中預測胃腸功能不全的價值[J/OL].中華臨床醫師雜志（電子版），2016，10（10）：1378-1381.

[22] 李軍，歐陽軍.多發傷患者二胺氧化酶的變化及與胃腸功能的相關性研究[J/OL].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（7）：1266-1267.

[23] 劉鈺.胃腸道惡性腫瘤術后胃腸功能恢復的影響因素[D].唐山：華北理工大學，2016.

[24] 黃常堅，韋朝霞，岑遠光，等.大黃碳酸氫鈉聯合微生態制劑對神經外科重癥患者胃腸功能的影響[J].右江醫學，2017，45（1）：38-41.

[25] 許文波，周麗.金雙歧預防窒息新生兒胃腸功能障礙的效果觀察[J].右江醫學，2012，40（2）：213-214.

[26] 張書靜.開塞露灌腸干預髖關節置換患者胃腸功能紊亂[J].中國實用醫學，2011，6（12）：136-137.

[27] 張燕珊.灌腸及灌洗引流在急性膽源性重癥胰腺炎術后腹脹患者中應用[J].護理實踐與研究，2017，14 （6） ：54-55.

[28] 高學民，李卓雋，苑振飛，等.加味黃連解毒湯灌腸聯合電針干預治療重癥腹部外科術后患者胃腸功能障礙的效果[J].現代中西醫結合雜志，2017，26（13）：1408-1410.

[29] 余紅，牟園芬，馮清洲，等.生大黃對危重癥患者胃腸功能保護的臨床研究[J].中醫臨床研究，2016，8（1）：5-9.

[30] 丁飛飛，張濤.新斯的明改善腰椎術后胃腸道功能障礙的臨床療效[J].江蘇醫藥，2016，42（21）：2338-2339，2343.

[31] 陳少娟.四磨湯口服液聯合專項護理促進腹部手術患者胃腸功能恢復的效果[J].西部中醫藥，2016，29（11）：123-125.

[32] 范文軒，王三虎，黃瑞，等.四磨湯口服液治療原發性肝癌介入化療栓塞術后胃腸功能障礙41例臨床觀察[J].中國中西醫結合消化雜志，2016，24（8）：632-633.

[33] MJ Coggrave.The need for manual evacuation and oral laxatives in the management of neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury：a randomized controlled trial of a stepwise protocol [J].Spinal Cord，2010，48（6）：504-510.

（收稿日期：2017-07-08修回日期：2017-07-27）

（編輯：潘明志）-±s）endprint