腫瘤患者留置三向瓣膜式PICC時常見并發癥的預防和護理

代麗娜

（云南省中醫醫院腫瘤科 云南 昆明 650021）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）是由外周靜脈穿刺插管的中心靜脈導管，其導管的尖端定位于上腔靜脈。[1]PICC導管按結構分為前端開口式PICC和三向瓣膜式PICC。前端開口式PICC導管前端敞開，而三向瓣膜式PICC前端閉封，導管尖端側面有側開的三向閥瓣膜。前端開口式PICC的Power PICC可以用于推注造影劑，而三向瓣膜式PICC5Fr以上導管可以抽血，特殊的三向閥瓣膜不使用時呈關閉狀態，可阻止血液反流和空氣栓塞。

三向瓣膜式PICC現已廣泛運用于臨床，它主要適用于：（1）血管條件差，但需要長期輸液治療的患者；（2）需要輸入對血管有刺激性的藥物；（3）全腸外營養的患者；（4）其他。禁忌癥：（1）患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者；（2）穿刺部位沒有穿刺條件，例如局部感染或破潰。（3）乳癌根治術和腋下淋巴結清掃術后的治療側的肢體；（4）神智不清，有精神疾病，不能理解和配合的患者；（5）有外傷史，如：鎖骨骨折史、肱骨骨折史；（6）有血栓史；（7）穿刺部位有化療史。

三向瓣膜式PICC的優點有：（1）避免了多次外周靜脈穿刺，減輕患者痛苦；（2）較CVC風險小，并發癥少。（3）防止刺激性藥物對患者的血管造成的不可復的損傷，有利保護患者的血管，保證化療順序并提高治療效果，已廣泛使用于輸注化療藥物、長期輸注甘露醇注射液、TPN的患者；（4）它不受年齡、性別的限制。

三向瓣膜式PICC的局限在于它存在一些并發癥，通過總結分析我科2015年1月—2017年7月施行巴德公司三向瓣膜式PICC42例，其中男22例，女性20例。年齡34～87歲。其中，誤入動脈1例，神經損傷2例，導管送入困難7例，導管異位6例，穿刺部位血腫9例，撤除導絲困難2例，現將腫瘤患者留置三向瓣膜式PICC常見并發癥的預防和護理總結如下：

1.誤入動脈

PICC導管最常誤入的動脈是肱動脈。

1.1 發生原因（1）患者和操作者未很好配合。（2）操作者判斷失誤，誤將肱動脈判斷為靜脈。（3）進針過深，傷及動脈。（4）穿刺血管與肱動脈連接緊密，管壁柔韌性變差較脆，觸碰易導致其破裂。

1.2 預防措施

（1）操作者必須擁有PICC置管資質，具備PICC置管相關知識，擁有臨床操作責任心并不斷提高操作技能。（2）置管前，應做好患者血管的評估。（3）置管前，操作者應與患者進行良好的溝通，告知患者置管流程中相關注意事項及操作中需要患者配合的項目和動作，減輕患者恐懼，避免患者置管過程中不知所措。（4）避免過深和反復穿刺。穿刺成功后及時回撤穿刺針。（5）整個置管過程中動作輕柔，禁止暴力送管。

1.3 處理方法

遇到傷及肱動脈，應立即停止穿刺，拔出穿刺針，局部加壓止血并給予心理護理。

2.神經損傷

PICC置管過程中多易損傷正中神經。

2.1 原因穿刺點剛好位于神經上方。在穿刺過程中看不到血管周邊的神經，因而會有損傷患者神經的情況發生。

2.2 預防措施

（1）B超下穿刺時，盡量避開血管周邊較亮的地方。（2）置管過程中，給患者置管手臂下墊軟枕，盡量避免延長置管時間，以防患者肢體酸脹麻木。

2.3 處理方法

（1）患者訴肢體麻木或疼痛難忍，立即停止穿刺，拔出穿刺針。（2）心理護理并給予舒適體位休息。（3）觀察置管上肢情況，請神經科醫生會診。

3.導管送入困難

有CVC穿刺史、淋巴結腫大的患者較多見導管送入困難。

3.1 原因

（1）患者過度緊張，導致血管攣縮。（2）血管評估失誤，管道直徑選擇不恰當。（3）CVC穿刺遺留的血管瘢痕造成管腔狹窄。（4）腋窩淋巴結腫大壓迫、腋下或胸腔內腫瘤壓迫血管。（5）操作者手部晃動致穿刺針移位，已不在血管內造成送管困難。

3.2 預防措施

（1）置管前，操作者應與患者進行良好的溝通，告知患者置管流程中相關注意事項及操作中需要患者配合的項目和動作，減輕患者恐懼，避免患者置管過程中不知所措，過度緊張而造成血管攣縮。（2）置管前認真充分做好評估工作。（3）選擇合適的導管。（4）操作者不斷提高置管技能。

3.3 處理方法

（1）當患者過度緊張時，停止操作，與患者交談，疏解患者緊張情緒。（2）可嘗試邊推注0.9%氯化鈉注射液邊送管。（3）拔除導管，重新評估選擇穿刺部位。（4）適當調整患者手臂與身體的角度。

4.導管異位

導管常移位進入頸內靜脈。

4.1 原因

（1）患者頸部角度沒有轉到位。（2）胸腔壓力高的患者，送管容易異位。（3）測量置管距離過長或過短。

4.2 預防措施

證明 記δQk(x,t)=Qk+1(x,t)-Qk(x,t)，δuk(x,t)=uk+1(x,t)-uk(x,t)，將式(3)改寫為：

（1）正確評估患者，準確測量距離。(2)送管時，助手協助患者做偏頭的動作。（3）手法性送管，助手可將患者的頭托起，使患者的下頜緊貼胸骨轉向穿刺側肩部。

4.3 處理方法

（1）重新調整管道位置。（2）請介入科醫生會診。

5.心律失常

5.1 原因測量長度過長，導致管道進入過深，刺激到右心房。

5.2 預防措施

（1）準確評估測量置管長度。（2）X片確定導管尖端位置。（3）可運用最新技術ECG下置管定位。

5.3 處理方法

將導管退出合適的位置。X片再次定位導管尖端位置。

6.穿刺部位血腫

6.1 原因（1）腫瘤患者使用抗凝藥物。（2）穿刺點靜脈破裂或多次反復探針。

（3）穿刺傷及動脈。

6.2 預防措施（1）置管前認真做好評估。（2）避免反復穿刺，整個穿刺過程應動作輕柔，禁止暴力送管。（3）避免傷及動脈。

6.3 處理方法 （1）給予局部加壓止血，止血后給予喜療妥涂擦淤青部位。（2）請醫生會診。

7.空氣栓塞

低血容量性患者會發生。此項并發癥并不多見，但建議評估時也包含患者是否是屬于低血容量的情況。

8.撤除導絲困難

暴力送管后導致導絲尖端變彎，牽拉組織，導致無法撤除。

8.1 原因

強行送管，導致導絲尖端變形。

8.2 預防措施

禁止強行送管。

8.3 處理方法

（1）稍做一些調整，再撤導絲。（2）請B超和介入科會診。（3）導管和導絲一同拔除。

9.結語

置管前患者的評估和簽署置管同意書尤其重要。置管前，操作者應與患者進行良好的溝通，認真評估患者是否適合置管，告知患者置管過程中和置管后可能發生的并發癥，告知患者置管流程中相關注意事項及操作中需要患者配合的項目和動作并簽署置管同意書，操作者應安慰患者，減輕患者恐懼，避免患者置管過程中不知所措。這對患者置管成功率的提高和置管過程中出現并發癥能及時得到患者的有效配合和理解，避免醫療糾紛至關重要。置管過程應按正規操作流程，嚴格無菌操作。禁止暴力送管，整個過程應始終動作輕柔。靜脈小組的建立也很重要，多學科融合能為PICC置管保駕護航。加強工作責任心、嚴格規范無菌操作和后續的護理維護工作都是腫瘤患者使用三向瓣膜式PICC預防并發癥的有效保障。

[1[王建容.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫出版社,2009:21-23.

[2]宋廣娟,王曉秋,林長虹.PICC并發癥的分析及對策[J].吉林醫學2012,33(4):866-867.

[3]吳玉芬.靜脈輸液實用手冊[M].北京:人民衛生出版社,2010.