謝沛霖運用“四五六龍虎湯”治療痛風性關節炎120例的臨床觀察

張彬 謝沛霖

（1湖北中醫藥大學2015級碩士研究生 湖北 武漢 430065）（2武漢市第一醫院周圍血管科，湖北中醫藥大學中醫 臨床學院碩士研究生導師 湖北 武漢 430065）

痛風是由于嘌呤代謝異常，而導致的一種代謝性的全身性疾病。當血液中尿酸水平升高，尿酸鹽結晶沉積在關節、滑膜及周圍組織，而引起的一種非特異性的炎癥反應，則為痛風性關節炎。臨床主要表現為血尿酸升高，以跖、指關節為主的紅腫熱痛、活動受限，反復發作會引起關節畸形、關節活動功能障礙。隨著生活水平提高，對嘌呤食物的攝入增加及人口老齡化的改變，痛風的發病率增長迅猛，且呈現年輕化趨勢，反復發作的痛風關節炎給患者帶來了極大的痛苦，若不積極治療極易致畸、致殘，并可累及腎臟導致慢性腎功能衰竭，降低患者的生存質量，增加患者的醫療負擔。

我國傳統中醫中藥在本病的認識及治療方面有豐富的臨床經驗及獨到的優勢。痛風，屬“痹病”范疇。在歷代醫書醫典中都有關于痛風的相關論述，如《素問·痹論》最早對“痹病”的病因進行了描述：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。梁代名醫陶弘景在其所著的《名醫別錄》里最早記載了“痛風”一詞：“獨活，微溫，無毒……主治諸賊風，百節痛風無新久者”。

中醫認為“濕”、“熱”、“瘀”是本病的病理基礎。痛風的病因有內外因兩個方面，外因是長期恣食醇酒肥甘厚味，痰濕內生，損傷脾腎；內因則是臟腑功能失調，清濁不分，尤以脾腎二臟的泌清別濁功能失調為主。

有研究表明中醫藥治療痛風性關節炎的有效率及安全性均優于西藥。四五六龍虎湯系謝沛霖主任醫師13年來反復優化的經驗方，并多次與我院張介眉、魯周同、葉家琰等名老中醫進行過專題研討，目前已經是武漢市中西醫結合醫院的“協定方”,擁有較好的臨床基礎。方中以四妙散為君，五苓散合六一散是臣，龍膽草、虎杖、土茯苓、萆薢清下焦濕熱，瀉厥陰實熱，諸藥合用，共奏清熱健脾利濕、活血解毒止痛、通利小便的功用。

吾師謝沛霖教授，系國家首批優秀中醫臨床人才，國家第四批名老中醫師承人員，湖北省及武漢市“中青年中醫名師”,武漢市“黃鶴英才”。從事中醫臨床工作三十余載，熱愛中醫，諳熟經典，擅長治療痛風、消化系統疾病、免疫系統疾病、周圍血管病及多種內科雜癥。筆者跟師學習，收益良多，現將吾師運用“四五六龍虎湯”治療痛風性關節炎的辨證思想及經驗介紹如下。

1.臨床資料

本組120例均來源于2016年5月—2016年9月武漢市中西醫結合醫院周圍血管科門診，30～70歲患者。其中，男性90例，女性30例，男女比例為3：1；發病年齡30～40歲16例占13.33%，40～50歲52例占43.33%，50～60歲46例占38.33%,60～70歲6例占5%。診斷依據：診斷標準參照中華醫學會風濕病學分會《原發性痛風診斷和治療指南》[4]。

2.治療方法

以“清熱利濕”為總治療原則的四五六龍虎湯，基本方組成：澤瀉10g，白術10g，蒼術10g，薏苡仁15g，黃柏10g，牛膝15g，土茯苓15g，桂枝10g，滑石10g，生甘草6g，龍膽草10g，虎杖10g，萆薢30g。若濕盛者蒼術、土茯苓、薏苡仁加量；熱甚者則滑石加量；痛甚者加用三棱、莪術等活血化瘀類藥物。每日一劑，水煎服，早晚兩次溫服，飯后服用為佳。并囑患者服藥期間低嘌呤飲食、多飲水、禁止飲酒。

3.治療結果

患者平均關節疼痛癥狀好轉5天、紅腫灼熱消退7天、血尿酸下降14天。104例患者痊愈，占86.67%；10例好轉，占8.33%；6例無效占5%。總有效率為95%。

4.病案一則

周某，男，49歲。主訴：右足第一跖趾關節及內踝關節紅腫疼痛反復發作3年余，加重2天。患者3年前無明顯誘因出現右足第一跖趾關節、內踝關節紅腫疼痛，于門診血尿酸589umol/L，診斷為“痛風性關節炎”，予“秋水仙堿片”口服治療后疼痛好轉。此后關節紅腫疼痛癥狀反復發作，飲酒及食用豆制品后加重。2天前患者飲用啤酒后關節紅腫疼痛加劇，疼痛以刺痛為主，伴局部皮溫升高，不能行走。疼痛以夜間為甚，影響睡眠。起病以來，患者精神不佳，納可，夜寐差，小便黃，大便正常。舌體偏胖，邊有齒痕，舌質暗紅，苔黃膩，脈滑。輔助檢查：血尿酸：528μmol/L。西醫診斷：痛風性關節炎。中醫診斷：痹病。證型：濕熱瘀阻型。治法：清利濕熱通絡、活血止痛。處方：四五六龍虎湯加減。方藥如下：澤瀉10g，白術10g，蒼術10g，薏苡仁15g，黃柏10g，牛膝15g，土茯苓15g，滑石10g，生甘草6g，龍膽草10g，虎杖10g，萆薢30g，三棱10g，莪術10g。7付，每日一劑，水煎服，早晚兩次溫服，餐后服用。

二診：足趾及內踝關節疼痛較前明顯好轉，舌暗紅，苔黃膩較前稍好轉，脈滑。屬濕熱留連不去。上方蒼術加量15g、土茯苓加量20g。7劑，水煎服。三診：患者關節腫痛消失，仍守上方7劑，以固其效。

按：本案所舉痹證為濕熱夾瘀型。謝教授臨證治療痛風性關節炎時尤其重視以下兩方面的指征：一是其臨床表現：關節紅腫灼熱疼痛，且多為足第一跖趾關節；二是重其舌脈：舌體胖大或邊有齒痕，舌質暗紅或舌下脈絡瘀曲，苔黃膩或黃厚膩，脈滑。濕熱之邪外感，襲于肌表腠里，壅于經絡，滯留于關節筋骨，氣血筋脈痹阻。濕性重濁下趨，久而化熱或熱邪相助，故濕熱阻滯，壅注于關節，可見跖趾關節紅腫灼熱。久病多瘀，瘀血內阻，不通則痛，故關節疼痛時作，以夜間為甚。濕熱瘀阻，發為痹證，關節活動不利，不能行走。舌體偏胖，邊有齒痕，舌質暗紅，苔黃膩，脈滑亦為濕熱瘀阻之象。此患者關節紅腫疼痛難忍，不能行走，疼痛以夜間為甚，舌質暗紅，皆為體內有淤的指征，故加用三棱莪術，以加強活血化瘀的作用，以通經絡、止痹痛，使病去痛減。

5.討論

四五六龍虎湯是謝佩霖主任根據自己多年臨床治療痛風經驗總結的治療痛風的經驗方。藥物組成：蒼術，黃柏，薏苡仁，牛膝，澤瀉，白術，茯苓，土茯苓，桂枝，滑石，生甘草，龍膽草，虎杖，萆薢。主要功效在于清熱解毒、活血止痛、健脾利濕、通利小便，臨床尤適用于以關節紅腫灼熱疼痛，疼痛以刺痛為主，小便短黃等為主癥的患者。

現代藥理學研究表明，四妙散中的黃柏清下焦濕熱，清熱燥濕，具有明顯的抑菌、抗炎、免疫等作用，蒼術具有明顯的抗炎、抗菌、利小便的作用，薏苡仁、牛膝能利尿，促進血尿酸的排泄，并且牛膝的主要有效成分牛膝總皂苷能抗炎、減輕炎性反應。由澤瀉，白術，茯苓，土茯苓，桂枝五味藥組成的五苓散能解表清熱導飲、健脾行津滋燥,攻補兼施，一方面能清熱改善關節炎癥、利小便促進尿酸排泄，一方面能健脾潤燥，從根源上解決痛風的原因-脾虛濕困。滑石甘淡寒，能清熱，滲濕，利竅；甘草性平，能和中，并能清熱解毒，緩急止痛。兩藥合用組成的六一散，能明顯減輕關節浮腫、利尿，甘草無利尿作用,但能增強滑石的利尿作用，延長利尿時間。龍膽草味苦性寒，有清肝瀉火，清利下焦濕熱的作用，其主要成分龍膽苦苷和獐牙菜苦苷類，具有到鎮痛、抗水腫、抗菌、抗炎等作用。虎杖可清熱燥濕、活血解毒、化瘀通絡，它主要含有蒽醌類、黃酮類、香豆素類、二苯乙烯類以及一些脂肪酸類物質，具有包括消炎抗菌、抗病毒、擴張血管、改變血流變、抗血栓、抗氧化等多種藥理作用。萆薢可祛風除痹止痛、祛濕去濁，萆薢總皂苷降低高尿酸血癥模型大鼠的血尿酸水平，顯著增加尿酸、尿酸清除率、肌酐清除率、尿酸排泄分數及單位腎小球濾過尿酸排泄。諸藥合用，共奏清熱健脾利濕、活血解毒止痛、通利小便的功效。

【參考文獻】

[1]梁·陶弘景.名醫別錄［M］.北京：人民衛生出版社，1986：38.

[2]趙愛梅.蒼術的藥理作用研究[J].光明中醫,2009,24（01）：181-182.

[3]劉嘉,趙慶年,曾明月,聶超,曾慶琪.萆薢的本草考證及現代研究[J].中醫藥信息,2016,33（01）：120-123.