肺結核病的社區健康管理體會

徐道楊

（合肥市第二人民醫院長淮街道社區衛生服務中心 安徽 合肥 230011）

近年來，隨著現代結核病控制策略的廣泛實施，我國結核病疫情有所下降，但是結核病特別是耐藥結核病負擔仍很嚴重，防治工作任務仍十分艱巨[1]。嚴峻的疫情形勢，促使我們探索更為有效肺結核防控策略，而健康管理理論的引入為肺結核防控工作提供了新的模式和策略[2]。在結核病防治運行和職能協調中，肺結核患者的健康管理工作集中在基層社區衛生服務中心，主要承擔肺結核患者的跟蹤訪視、督導治療、健康教育等工作。合肥市瑤海區長淮街道社區衛生服務中心結合自身功能定位，在肺結核患者的督導管理、健康教育等方面開展很多工作，取得了可喜的成果。

1.資料來源

2014年9月至2015年8月，本中心共入項24名肺結核患者，其中男性患者12名，女性患者12名，年齡最小的21歲，最大的77歲。24人均明確診斷，并經過肺科醫院或傳染病院正規治療，痰檢陰性后，轉入社區管理。

2.健康管理內容

2.1 入項管理

患者經肺科醫院或傳染病醫院住院治療穩定出院后，由經治醫院轉至各區疾病控制中心，然后由區疾控中心轉至各轄區社區衛生服務中心入項。入項內容包括：病人姓名，性別，年齡，住址，電話，痰涂片檢查結果，治療方案等。社區督導員接到入項報告后，將病人信息登記在合肥市肺結核病人督導手冊上，根據結核病管理治療規定進行家庭訪視。

2.2 訪視方法

分家庭訪視和電話督導兩種。在收到入項信息后，先電話介紹自己，預約訪視時間和詳細地址。在預約的時間內，訪視醫生帶上必須物品（聽診器，血壓計，登記本，健康檔案本等）上門訪視。

2.3 訪視時間

全程訪視在6～9個月，根據病情而定。第一次家庭訪視在入項后3日內，若3日內兩次訪視均未見到患者本人，需將訪視結果向所在區疾控中心匯報。現場家庭訪視不少于4次，電話督導不少于7次。在病人出院后的第2、5、6或8月，要督促病人去經治醫院進行痰涂片檢查。

2.4 督導治療

2.4.1 治療期間要定期取藥，根據涂片檢查情況，督促病人按時服藥，避免治治停停，既影響療效，也會導致耐藥性的增加；一般要求空腹服藥，可提高療效，如胃腸道反應重，可以飯后服用，減輕并發癥危害；教會結核病患者家屬的家庭護理方法。

2.4.2 督促病人每月去經治醫院進行相關的檢查，尤其是肝功能檢查，避免因服藥引起肝臟的損傷，領取藥品時要把肝功能檢查情況報告給主治醫生，進行用藥參考，利于及時調整用藥，提高治療效果。

2.4.3 對入項的病人家屬，提醒所有密切接觸者均到結核病防治所進行結核病篩查。篩查項目包括：痰涂片，PPD試驗，X線檢查等。

2.4.4 做好心理督導，有的病人精神壓力非常大，要給于其心理疏導，告知患者結核病是可防可控的，堅持服藥，是可以治愈的疾病，如果不堅持服藥，不但難治好，而且容易形成難治的耐藥結核病。

2.5 健康教育

2.5.1 結核病患者：介紹結核病的一般知識，讓患者了解、掌握結核病防治知識，樹立戰勝疾病的信心；教育患者遵醫囑堅持全程規范治療，避免產生耐藥；宣傳治療中的注意事項，以及常見并發癥的防治；改變不良習慣，不能對著別人咳嗽或大聲談笑，不能隨地吐痰，避免傳播給他人；增加營養，增強抵抗力；宣傳國家的免費治療政策等。

2.5.2 患者家屬：通過傳染病防治知識的宣傳，使家屬對結核病有一定的認識，讓其督導患者規范服藥，按時復查；宣傳正規治療可以提高治愈率也能降低結核病的傳染性；教育患者家屬提高自我保護意識，做好自我防護，預防被感染。

3.結果

經過本中心督導員的認真訪視督導，24例結核病患者均早期、聯合、適量、規律、全程服藥。治療時間最短5個月，最長13個月，并于2016年上半年前全部完成療程，停止了抗結核治療。對患者家人等密切接觸者的篩查，無一例涂痰檢查陽性。督導效果確實、可靠。

4.體會

結核病防治工作形勢依舊嚴峻，刻不容緩。患者臨床表現不典型、耐藥性的發生以及代謝性疾病特別是糖尿病的增多、激素與免疫抑制劑的濫用等等因素，給結核病的防治工作帶來了新的難題。耐藥菌株的出現和傳播導致結核病人數量劇增，使得結核病在許多地方卷土重來，嚴重危害人民群眾健康和生命安全，制約經濟和社會發展。如何有效控制結核病，是每一位社區衛生工作者都必須思考的問題。

4.1 做好結核病人的規范管理，可有效控制結核病發病率。2013年，安徽省將結核病管理納入到社區衛生民生工程，作為重點傳染病管理，體現了政府對結核病防治工作的重視。結核病的管理需要一個良好的防控網路，衛生行政部門是管理部門，疾病預防控制中心和傳染病醫院是指導和治療單位，社區衛生服務中心承擔督導工作，對結核病進行規范化管理。在管理過程中，督導員要做好結核病的登記、上報工作，要督導患者按時服完規定的用藥療程，要督導患者定期復查，要宣傳結核病實行免費治療等相關方針政策，要對每一位結核病人及其家人進行有針對性的健康教育。通過規范化管理，有效降低復發率，降低感染率。

4.2 開展結核病健康教 育、健康促進，可增強公眾結核病防治意識。在人群中開展結核病健康促進工作是我國結核病防控策略的主要內容之一，通過提高公眾對結核病的關注度，動員全社會共同參與，達到控制結核病的流行的目的[3]。健康教育不僅僅針對患者和密切接觸者，更需要走出家庭，走進社區，通過舉辦大型義診、健康咨詢活動、設置宣傳欄、發放宣傳單等方式，對結核病防治知識和政策進行宣傳。隨著宣教力度的加大，范圍的擴大，人們讓對結核病的相關知識有了一定的認識，了解了結核病的危害性，以及防治結核病的重要性，增強公眾防病治病的自我保健意識。

4.3 做好結核病患者的社區健康管理工作，以下問題也不容忽視：首先是督導員的培訓問題。培訓質量關系著患者的治療質量，應加大培訓力度，包括對社區醫生和患者家屬的全方位培訓。其次是經費問題。肺結核患者的督導和隨訪管理需要投入較多的人力與財力，必須有充足的經費支持。最后是患者的追蹤問題。社區健康管理過程中難免有中途退出的患者，應加大宣傳力度，爭取患者的配合。總之，在處理好上述問題的前提下，肺結核患者的社區健康管理模式可以作為當下控制肺結核病的一個新途徑、新突破口。