17例兒童肝移植術(shù)后肺部感染的護(hù)理

徐祁新

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東 廣州 510530）

1963年，Thomas Starzl醫(yī)生對(duì)一例3歲膽道閉鎖患兒施行了人類臨床肝移植的首次嘗試，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，科技的進(jìn)步，肝移植手術(shù)的成功率越來(lái)越高，但嚴(yán)重的并發(fā)癥(如排斥反應(yīng)、肺部感染等)大大降低了患者的生存率，嚴(yán)重影響到手術(shù)的預(yù)后，有研究報(bào)道，肺部感染引起的病死率可達(dá)36%～60%。[1]因此，本文章對(duì)我院2017年3月—2018年2月進(jìn)行的17例肝移植患兒術(shù)后肺部感染的發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，根據(jù)肝移植術(shù)后肺部感染發(fā)生的原因，采取及時(shí)有效的護(hù)理預(yù)防措施，有效預(yù)防肺部感染。現(xiàn)將肝移植術(shù)后肺部感染原因及護(hù)理預(yù)防措施匯報(bào)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

2017年3月—2018年2月在我院行肝移植術(shù)患兒17例，其中男13例，女4例，平均年齡7.6月。術(shù)前診斷：先天性膽道閉鎖：6例，先天性膽道狹窄：10例，膽汁淤積癥：1例。手術(shù)方式：活體異體肝移植術(shù)3例，同種異體原位肝移植術(shù)14例。

1.2 肺部感染診斷的標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.3 結(jié)果

本組有17例兒童肝移植患兒中發(fā)生肺部感染16例，感染率94.1%。肺部感染發(fā)生時(shí)間是術(shù)后2～16d。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，出現(xiàn)肺部啰音，白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高，X線胸片或胸部CT檢查顯示雙肺炎癥等，經(jīng)認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，患者積極配合醫(yī)生的治療均康復(fù)出院。

2.肝移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的主要原因

2.1 免疫力差

肝移植患兒年齡尚年幼，術(shù)前多為終末期肝病，其肝功能低下，通常術(shù)前就存在營(yíng)養(yǎng)不良，重度貧血，低蛋白血癥。另外肝移植手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷性比較大，術(shù)后大量使用免疫抑制劑，大量抗生素的使用，使細(xì)菌、真菌、病毒感染機(jī)會(huì)增加。患兒免疫力極度低下，極易發(fā)生肺部感染。

2.2 呼吸道分泌物墜積及誤吸

部分患兒不會(huì)咳嗽咳痰，不能進(jìn)行有效的主動(dòng)咳嗽使呼吸道分泌物無(wú)法排除而墜積到肺部引起感染。

2.3 菌群失調(diào)

肝移植患兒一般術(shù)前術(shù)后接受多種抗生素的長(zhǎng)時(shí)間治療及術(shù)后大量使用免疫抑制劑，使細(xì)菌，真菌，病毒感染機(jī)會(huì)大大增加，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)。

2.4 呼吸治療裝置的使用

霧化吸入裝置、呼吸機(jī)等呼吸治療裝置未經(jīng)嚴(yán)格消毒或被污染，患兒吸入呼吸道并使肺部感染的機(jī)會(huì)增加。

2.5 未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，吸痰等侵入性操作無(wú)遵守?zé)o菌操作原則，病房的環(huán)境清潔消毒不嚴(yán)，導(dǎo)致病原微生物隨空氣吸入并定植于呼吸道。接觸患兒前后消毒不徹底，導(dǎo)致患兒發(fā)生交叉感染，特別是患兒在在轉(zhuǎn)出ICU后更容易發(fā)生。

2.6 術(shù)后肝功能不全

肝移植術(shù)后短期內(nèi)，腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)增多未被肝細(xì)胞有效滅活而導(dǎo)致低氧血癥，增加了肺部感染的發(fā)生概率。

2.7 術(shù)前大量腹水

本組肝移植患兒，16例術(shù)前已有大量腹水，腹水多造成腹腔內(nèi)壓力增高，膈肌上抬，胸腔順應(yīng)性被降低，肺有效體積縮小，呼吸幅度減弱，影響患兒呼吸功能。

3.肝移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的預(yù)防和護(hù)理措施

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

做好有關(guān)肝移植的各種健康宣教，對(duì)患兒家屬進(jìn)行消毒隔離的知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)患兒家屬如何正確拍背，幫助患兒有效咳嗽咳痰等呼吸功能鍛煉。術(shù)前積極預(yù)防呼吸道感染的發(fā)生，此外還應(yīng)向患兒及家屬說(shuō)明配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療的重要性。患兒轉(zhuǎn)普通病房前一天將患兒入住的病房進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，房間物品表面用伽嗎濕紙巾擦拭消毒，地面用含氯消毒液濕拖3次，再用多功能消毒機(jī)消毒2h。消毒后對(duì)病房進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)培養(yǎng)，保證室內(nèi)空氣的消毒保證。病房門(mén)前張貼“入室清潔手，更換專用鞋，穿好隔離衣，戴好口罩帽子”告示。

3.2 術(shù)后的護(hù)理

3.2.1 一般病情的觀察及護(hù)理 肝移植術(shù)后患兒麻醉蘇醒后予棉被墊高30度臥位有利于呼吸防止墜積性肺炎，每2小時(shí)翻身一次，接觸患兒前后應(yīng)7步洗手法洗手或用手消毒液消毒雙手。定期進(jìn)行手的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，保證手清潔。各種侵入性診療操作及患兒傷口、各種引流管的護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌性操作原則以防交叉感染。確保胃管引流通暢，正確胃管內(nèi)給藥，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后盡早拔管。術(shù)后予松緊適宜的腹帶包腹，以減少腹部皮膚張力，利于減輕腹部疼痛。根據(jù)病情盡早拔除各種管道。

3.2.2 肺部感染的觀察及護(hù)理 感染主要表現(xiàn)是高熱，應(yīng)密切關(guān)注患兒的體溫，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。由于患兒的語(yǔ)言表達(dá)能力差、病情發(fā)展迅速，因此我們應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，注意觀察患兒生命體征、精神、反應(yīng)、有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰液的顏色性狀，術(shù)后連續(xù)三天予痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。定期X線胸片檢查或行胸部CT檢查，及早發(fā)現(xiàn)、診斷、對(duì)癥治療。注意觀察患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果特別是動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，防止發(fā)病早期容易忽視的低氧血癥。指導(dǎo)患兒呼吸功能鍛煉，親自示范胸式呼吸及如何正確咳痰，年齡較小的患兒取左側(cè)臥位，予背部叩擊，由上往下拍背，力度要輕。天突穴位于頸部，當(dāng)前正中線上胸骨上窩中央，用力按壓天突穴可以刺激患者主動(dòng)咳嗽有效清除呼吸道分泌物，療效確切起效快。[2]予患兒拍背后按摩患兒的天突穴，刺激患兒的主動(dòng)咳嗽，促進(jìn)排痰。早、中、晚餐前30分鐘及餐后2小時(shí)拍背10分鐘，然后按摩天突穴，促排痰一次，一天6次。

3.2.3 使用呼吸治療裝置的護(hù)理 使用呼吸機(jī)治療期間定時(shí)予氣道濕化，患兒清醒血循環(huán)穩(wěn)定后自主呼吸功能恢復(fù)，應(yīng)逐步脫機(jī)，盡早拔除氣管拔管，防止呼吸道感染。定時(shí)用沐舒坦15mg及生理鹽水10ml進(jìn)行霧化吸入使痰液稀釋更易咳出。每天更換呼吸管道、嚴(yán)格消毒呼吸治療器械及其管道，及時(shí)添加濕化器內(nèi)冷蒸餾水，保證氣道濕化，及時(shí)清除管道內(nèi)冷凝水，防止誤吸，濕化器內(nèi)的濾紙應(yīng)及時(shí)更換。停用呼吸機(jī)使用單鼻導(dǎo)管后應(yīng)每天更換氧氣管接頭。應(yīng)用機(jī)械通氣的患者24h即有85%的通氣管道被患者口咽部細(xì)菌污染，并隨痰液進(jìn)行下呼吸道，形成肺部感染原因之一。[3]因此一定要做好肝移植術(shù)后氣管插管患兒的口腔護(hù)理及口咽部護(hù)理，口腔護(hù)理前將氣管插管氣囊充滿氣體防止分泌物在口腔護(hù)理時(shí)順氣管插管流入下呼吸道引起肺部感染。

3.2.4 嚴(yán)格消毒措施 做好消毒隔離工作，移植術(shù)后感染是引起移植患者死亡的首位原因[4]。患兒轉(zhuǎn)回普通病房前使用含氯消毒劑徹底清潔病房，病房?jī)?nèi)安裝空氣消毒機(jī)，Tid消毒病房1小時(shí)，地面用含氯消毒液濕拖3次。患兒房間每日通風(fēng)2次，每次15～30min，保持室溫23～24℃，濕度50%～60%。房間物品表面每天用伽嗎濕紙巾擦拭病床，床頭桌，墻體2次。減少陪人探視，住院期間每日探視病人控制在2人以內(nèi)，術(shù)后11天內(nèi)陪人探視時(shí)應(yīng)加穿隔離衣，禁止有上呼吸道感染者接觸患兒。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，盡量集中時(shí)間進(jìn)行，減少進(jìn)出病房次數(shù)；盡量減少不必要的侵入性操作。

3.2.5 皮膚及口腔護(hù)理 患兒高熱后體溫下降會(huì)出汗較多，應(yīng)及時(shí)更換衣服，避免著涼。保持床單位整潔、干燥，如有污染、潮濕及時(shí)更換；患兒皮膚比較柔嫩，應(yīng)及時(shí)更換紙尿片，避免大小便刺激患兒皮膚；定時(shí)涂抹護(hù)臀膏等，保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間皮膚受壓。予每日2次口腔護(hù)理，停留尿管期間給予會(huì)陰抹洗bid。

4.小結(jié)

肝移植術(shù)后肺部感染的因素是多方面的，有內(nèi)源性因素和外源性因素，盡管肝移植術(shù)后容易發(fā)生肺部感染，但如能根據(jù)肝移植術(shù)后患兒的特點(diǎn)，積極對(duì)癥治療，采取針對(duì)性護(hù)理措施，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo)以及呼吸功能鍛煉的指導(dǎo)，做好病房的消毒隔離措施，做好皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理，肝移植術(shù)后的肺部感染是可以有效預(yù)防和控制的，進(jìn)而提高肝移植患兒術(shù)后早期的存活率，提升醫(yī)療質(zhì)量，減少患兒的痛苦，早日康復(fù)出院。

[1]Hong SK，HwangS，LoeSC，ctal.Pulmonary Complications Following Adult Liver Transplantation.Transplantation Proceedings[J]，2006;38(9):2979-2981.

[2]李夏萍.按摩天突穴對(duì)胸部術(shù)后排痰的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013.14.129-131.

[3]于森祥.現(xiàn)在機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐[M].北京.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.458-541.

[4]蔣雪飛，葉桂榮.腎移植術(shù)后并發(fā)巨細(xì)胞病毒感染性肺炎的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，4(B):42.