電子支氣管鏡下介入治療氣管支氣管結核臨床分析

李釙 閆俊萍 陳曉燕 鞏孝文 邢嵐 王穎 蘇文蘭 馬慧

（1包頭市第三醫院 內蒙古 包頭 014040）

（2包頭市蒙中醫院 內蒙古 包頭 014040）

支氣管結核（EBTB）是指發生在氣管、支氣管粘膜、粘膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病[1]，既往稱為支氣管內膜結核[2]，最常見的感染途徑是肺內病灶中結核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜；結核分支桿菌也能經血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。我科2015年1月-2016年12月在常規全身抗結核治療基礎上分別對56例氣管支氣管結核進行了冷凍、高頻電凝、鏡下注藥等聯合治療，取得了較好治療效果。現報告如下。

1.材料與方法

1.1 臨床資料

我院2015年1月-2016年12月住院的支氣管結核患者共56例。所有病例均有病變處活檢或痰細菌學檢查證實為結核。支氣管病變類型各型均有，但以潰瘍壞死型、肉芽增殖型及兩者混合型為主。

1.2 材料和器械

本組患者使用電子支氣管鏡為OLYMPUS CV-260SL型。冷凍治療機為北京庫蘭K300型，冷凍氣源為二氧化碳。高頻電刀為CONMED Sabre Genesis型。

1.3 方法

1.3.1 治療前準備 常規檢查心電圖、血氣分析、出凝血時間等同常規支氣管鏡檢查術。

1.3.2 操作步驟 常規局麻后經鼻腔插入支氣管鏡，首次治療時對氣管、支氣管進行全面檢查后確定病變部位。對于炎癥浸潤型支氣管結核僅給予支氣管鏡下抗癆藥物局部灌注治療，而不進行凍融等介入治療。對潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型等較大的病灶給與多點冷凍后采用冷凍探頭取出，即冷凍切除；或應用高頻電凝消除，此為熱消融。可反復進行多次治療直至壞死、肉芽組織或疤痕明顯減少，并對病灶表面進行凍融治療，治療結束時在病變部位遠端注入利福平注射液并調整體位保留治療。治療1周后復查支氣管鏡檢查，對上次治療效果進行評估及對上次治療后形成的壞死組織進行清理，并再次進行鏡下介入治療。如此每個病例進行治療4～8次，平均時間一個半月。

1.4 療效判定標準

根據患者的主要癥狀、體征及治療后緩解情況；掃描胸部CT對比治療前后病灶變化；復查支氣管鏡觀察病灶大小、氣道通暢情況為療效判斷依據。參照文獻制定如下標準：顯效：咳嗽、氣短等癥狀消失，鏡下見支氣管病變完全吸收或吸收≥2/3，病灶處支氣管粘膜光滑，管腔通暢，胸部CT檢查阻塞性肺炎、肺不張消失或病灶吸收≥1/2；有效：咳嗽、氣短等癥狀有好轉，鏡下見支氣管病變吸收好轉但≤2/3，病灶處支氣管粘膜相對光滑、管腔可見瘢痕狹窄，但通暢，胸部CT檢查病灶有吸收但≤1/2；無效：咳嗽、氣短等癥狀無改善，鏡下見支氣管病變無變化，胸部CT檢查肺部病灶無吸收好轉。

2.結果

2.1 療效

本組56例病人共進行了235次治療，所有患者臨床原有癥狀如咳嗽、咯痰、胸悶、呼吸困難等均明顯緩解或消失，支氣管腔內病變完全吸收，支氣管黏膜光滑，管腔通暢，影像學檢查阻塞性肺炎、肺不張消失或肺部病變吸收≥1/2即顯效28例，支氣管粘膜相對光滑、管腔可見瘢痕狹窄，但仍通暢，影像學檢查肺部病變有吸收但≤1/2即有效27例，1例結核性氣管瘢痕狹窄型患者，因治療期內球囊擴張器未及時購入，僅應用多次凍融、高頻電凝介入治療控制支氣管瘢痕狹窄的進展，后轉外院應用球囊擴張術介入治療，視為無效，總有效率為98.2%。

2.2 并發癥及不良反應

本組所有患者耐受性良好，少數患者在治療中有少量出血，鏡下注入腎上腺素止血滿意，個別患者出現氧飽和度下降，經暫停操作，吸氧后即可緩解，整個治療過程中無嚴重不良反應，未出現大出血、結核病灶播散等并發癥。

3.討論

支氣管結核鏡下分為五型：炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型。不同類型所選用的介入治療技術以及干預的時機亦不盡相同。對于炎癥浸潤型支氣管結核粘膜主要表現為充血、水腫，管腔未見明顯變形及狹窄，可通過全身強化治療、霧化吸入抗結核藥物及支氣管鏡下抗癆藥物局部灌注治療即可達到較為滿意的治療效果，本組5例病人為此型，應用霧化吸入抗癆藥物+鏡下注藥治療。而潰瘍壞死型及肉芽增殖型兩類支氣管結核病變處的氣管粘膜出現壞死并形成潰瘍，局部粘膜組織充血、水腫，潰瘍表面多有干酪樣壞死組織覆蓋，易導致遠端肺不張，此時采用支氣管鏡介入治療可清除氣管腔內的干酪壞死組織或清除過度增生的肉芽組織，且凍融治療還可以抑制肉芽組織增生及瘢痕形成，防止病變處氣管閉塞，本組43例病人為此型，應用鏡下冷凍+高頻電凝+鏡下注藥聯合介入治療。對于瘢痕狹窄型，如果瘢痕較小，對管腔影響不明顯可不做治療，瘢痕較大致管腔扭曲的可應用冷凍、高頻電凝做瘢痕松解治療，嚴重致管腔明顯變窄的可做支氣管球囊擴張治療。本組8例病人此型，應用鏡下冷凍+高頻電刀+鏡下注藥聯合介入治療。但其中1例結核性右中間段支氣管瘢痕狹窄型患者，因治療期內球囊擴張器未及時購入，僅應用多次凍融介入治療控制支氣管瘢痕狹窄的進展，后轉外院應用球囊擴張術介入治療，視為無效。本組對56例的支氣管結核患者在全身抗結核基礎上經過支氣管鏡下聯合介入治療，原有臨床癥狀如咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等明顯緩解或消失，大部分支氣管腔內病變完全吸收，支氣管粘膜光滑，管腔通暢，影像學檢查阻塞性肺炎、肺不張消失或肺部病變明顯吸收好轉，顯效28例，有效27例，僅1例無效，總有效率為98.2%，未見嚴重不良反應及并發癥，臨床應用療效可靠，安全性高，治療風險小。

[1]中華結核和呼吸雜志編輯委員會.支氣管結核的幾點專家共識[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32(8):568-571.

[2]傅瑜.重視支氣管結核的診斷與治療[J].臨床肺科雜志，2009,14:853-854.