妊娠期及圍生期水痘13例診治分析

劉玨 吳黎明

水痘-帶狀皰疹病毒是常見的DNA病毒，屬于8種人類皰疹病毒中的1種，人是唯一宿主，初次感染后可引起水痘。水痘多見于兒童，成人水痘臨床癥狀通常更嚴重，可出現肝炎、肺炎等并發癥。妊娠期水痘的發病率約為1‰～7‰。筆者對2008年7月至2017年7月杭州市第一人民醫院皮膚科收治住院的13例妊娠期及圍生期水痘患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為妊娠期及圍生期水痘的診治提供參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者年齡22～30歲，平均年齡26歲；其中孕8周 1例，孕12+～20周 3例，孕 20+～28周 0例，孕28+～40周7例，產后1周2例。4例患者有明確的水痘接觸史。12例患者出現發熱，其中1例為低熱，體溫37.8℃，余均為高熱，達38.5～39.0℃，發熱持續1～3d。1例患者出現陣發性胸痛。實驗室檢查：1例患者膿液培養查出鮑曼不動桿菌，2例患者出現一過性ALT輕度升高（45～65U/L），水痘治愈后復查肝功能恢復正常。出現陣發性胸痛的患者心肌酶譜正常，心內科會診后不考慮病毒性心肌炎；6例患者伴有血C反應蛋白升高（20～67mg/L）；3例合并貧血，2例合并低蛋白血癥，水痘治愈后貧血及低蛋白血癥無明顯改善。

1.2 治療 患者診斷明確后均住院進行隔離治療，給予補液、清淡飲食支持治療。其中12例患者給予阿昔洛韋針 7.5～8mg/kg，3 次/d，共 7～10d 抗病毒治療。4 例患者皮膚有細菌感染癥狀，包括其中1例細菌培養陽性，予頭孢菌素或克林霉素抗感染治療。所有患者均給予爐甘石洗劑外用，對瘙癢明顯的患者，予西替利嗪口服。本組患者均臨床治愈。

1.3 妊娠結局 1例孕8周水痘患者于停經58d發疹，經抗病毒治療水痘治愈后，要求行人工流產終止妊娠。3例孕12+～20周水痘患者中足月自然分娩1例，足月剖宮產分娩2例，新生兒Apgar評分10分/1～5min，體重3 000～3 600g，隨訪新生兒未感染水痘。7例孕28+～40周水痘患者中足月順產4例，1例因羊水過少于36周行剖宮產分娩，2例應患者要求行足月剖宮產分娩，新生兒體重 2 500～4 000g，Apgar評分 9～10 分/1～5min，隨訪新生兒均未感染水痘。產后感染水痘患者2例，均為順產后產婦出現水皰，隨訪新生兒未感染水痘。

2 討論

水痘是常見的病毒感染性疾病，通常有輕微發熱、乏力等前驅癥狀，繼而出現瘙癢性紅斑丘疹，從頭面部開始，向軀干和四肢遠端發展，皮損迅速發展成周圍有紅暈的水皰，可累及口腔黏膜。水皰逐漸形成膿皰并結痂而愈。水痘-帶狀皰疹病毒主要通過空氣傳播，也可通過直接接觸水皰皰液傳播，潛伏期大約11～20d[1]。水痘在臨床上需要與丘疹性蕁麻疹、多形紅斑、帶狀皰疹、膿皰瘡等疾病相鑒別，妊娠期水痘還需與妊娠皰疹鑒別。

妊娠期水痘患者的病情通常較嚴重。有研究表明，妊娠期水痘較普通水痘皮膚結痂時間更長，更易合并皮膚細菌感染[2]。本研究中有12例（92.3%）出現發熱，6例（46.2%）伴有C反應蛋白升高，考慮與病毒血癥有關。有2例（15.4%）出現一過性ALT升高，提示肝臟受累。妊娠晚期患者中有3例合并貧血，2例合并低蛋白血癥，水痘治愈后貧血和低蛋白血癥無明顯改善，因此，貧血與低蛋白血癥可能和妊娠期營養供應不足有關。除了發熱和肝功能受損，水痘還可出現肺炎、腦炎等嚴重并發癥。約有10%～20%妊娠期合并水痘的孕婦發展成肺炎，嚴重者可導致死亡[2]。

妊娠期及圍生期各個階段感染水痘都可能威脅胎兒、新生兒的健康。妊娠早中期感染水痘，胎兒有罹患先天性水痘綜合征的風險，妊娠0～12周感染水痘發生先天性水痘綜合征的風險為0.4%，13～20周的風險為2%；先天性水痘綜合征表現皮膚瘢痕、肢體發育不全、脈絡膜視網膜炎和小頭畸形[3]。本研究中妊娠20周前的孕婦有4例，1例人工流產，另外3例新生兒未出現異常。妊娠晚期水痘可能致新生兒感染水痘而發病。水痘患者在發疹前2d到皮疹完全結痂都有傳染性，新生兒可以通過胎盤、產道以及分娩以后直接接觸感染水痘。尤其當孕產婦在分娩前5d至分娩后2d出現水痘皮損，新生兒尚未從母體中獲得保護性IgG抗體，因而感染水痘的風險較大，約為20%～50%，部分患兒病情嚴重,死亡率高達25%[4]。因此，分娩前期感染水痘的孕婦應盡量推遲分娩時間，使得新生兒被動獲得保護性抗體，降低新生兒水痘的風險。

本組患者及新生兒均未出現嚴重的并發癥，考慮與積極的抗病毒治療和產后及時的隔離有關。阿昔洛韋是一種人工合成的核苷類似物，在病毒編碼的胸苷激酶和細胞中的多種酶的作用下轉變為三磷酸阿昔洛韋，從而抑制人類皰疹病毒的復制，包括水痘-帶狀皰疹病毒。丹麥一項大規模研究觀察了1 561例孕婦在妊娠早期使用阿昔洛韋，其新生兒主要出生缺陷的發生率與對照組相比無統計學差異[5]。目前臨床認為口服阿昔洛韋對于孕產婦是安全的，在皰疹出現的早期及皮損進展時應口服阿昔洛韋，在合并肺炎時應靜脈應用阿昔洛韋[6]。

綜上所述，對于妊娠期及圍生期水痘患者除給予抗病毒及對癥支持治療外，妊娠期應密切監護母兒情況，分娩前5d內感染水痘應盡量推遲分娩時間，降低新生兒感染水痘風險。