經皮經肝穿刺膽道鏡治療肝內外膽道結石的進展

龔義偉 彭承東 區軍杰

（梧州市人民醫院普外科 廣西 梧州 543000）

膽道梗阻性疾病依然是膽道外科常見病，多發病，部分也是疑難雜癥。如何提高這一類疾病的治療水平，值得同道共同努力?，F就經皮經肝硬性膽道鏡在膽道梗阻性疾病的應用情況作一綜述。

經皮經肝穿刺并結合膽道鏡應用現狀：目前較多應用于膽道梗阻性疾病的診斷、治療[1]。經皮經肝膽道鏡原來是指先行經皮經肝置管膽管引流，兩周后再行瘺道擴張術，再行纖維膽道鏡檢查和治療。但是由于等待瘺管形成時間長，纖維膽道鏡是軟鏡，價值昂貴，易損壞，該技術難以在國內普遍推廣。

肝內膽管結石術后復發的治療一直是肝膽外科的難題，由于肝內膽管生理解剖的特點，如果肝內膽管形成結石，使切開手術的方法和途徑均受考驗，特別是急診情況下，患者術后結石復發，合并感染、腸管與肝門粘連、水腫，更增加手術的風險和死亡率。這樣基層單位在臨床上遇到急性結石復發的患者，多以解決梗阻，控制感染為主，導致術后結石復發率較高[4]。

經皮經肝穿刺硬性膽道鏡碎石是在泌尿外科經皮腎穿碎石技術的基礎上，結合經皮肝穿刺技術進行改良。[6]但是肝主要收藏右肋弓，肋間隙的狹小，限制了對肝穿刺時擴張瘺管的動作，而劍突下為腹壁，柔軟，在B超引導下可以較容易穿中肝門一、二級膽管，不影響進鏡的操作。故經皮經肝穿刺硬性膽道鏡碎石一般采用近劍突右肋緣下穿刺。術前應用維生素K及抗生素；術前定位：患者術前進行影像學檢查，掌握肝膽管梗阻的詳細信息，確定膽管梗阻的病因和手術適應癥，考慮穿刺入路。術中定位：患者進行全身麻醉，在彩超引導下定穿刺位置，結合大體解剖，確定適合穿刺與否。有時彩超醫師與外科醫師有不同的理解。在超聲探頭定位器的指引下進針，對著取石方向或肝門，方便膽道鏡鏡進入的操作。因硬性內鏡的原因，左肝結石要穿右肝膽管，右肝結石要穿左肝膽管。穿刺成功有條件造影，證實進入膽道。后置入0.035英寸超滑導絲，順著導絲，由小到大逐漸擴張瘺道，直至能進硬性膽道鏡。在操作過程中要注意觀察穿刺孔出血情況，如果出血較多，要考慮進入肝血管可能。先試壓迫瘺道止血。一旦出現出血較多，需暫時終止手術，1周后才能繼續治療。不要輕易拔除導絲；最后將相匹配的鞘管穿到擴張器上，一起穿入目標膽管，退出擴張器，留下鞘管，建立治療操作的通道。硬質膽道鏡接生理鹽水，維持穩定的壓力，順著導絲引入。經鞘管直達目標膽管，術前明確是結石的，尋找結石并處理。術前不明確的，探查活檢，排除腫瘤因素。碎石工具有液電，彈道和超聲等。發現膽管狹窄，用膽道球囊擴張器擴張。所有操作在鞘內、膽道內進行，器械不與竇道壁接觸。手術結束前置入引流管，送入到膽總管。術后根據復查情況確定下一步治療計劃，有結石殘留可以等待下次取石。

1.經皮經肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的療效

經皮經肝穿刺硬性膽道鏡碎石與經皮經肝穿刺軟性膽道鏡碎石，兩組患者的結石取凈率、并發癥發生率以及住院時間差異均無顯著性，采取經皮經肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的在出血量方面明顯低于采用經皮經肝穿刺軟性膽道鏡鏡碎石法，穿刺的膽管最細3毫米取得了滿意的治療效果，術后隨訪2～3次，主要膽管結石全部碎石沖出，患者及家屬非常滿意。經皮經肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的適應證與禁忌證，主要適應證包括：已行包括膽腸內引流術在內多次手術后肝內膽管結石又復發者；不能、不宜或患者多次手術不愿意采取其它技術治療的肝內外膽管結石；膽管擴張0.3厘米以上；原則上膽管擴張越粗越易于穿刺成功；合并有膽管狹窄存在的肝內膽管結石患者，行胰十二指腸鏡逆行插管困難或操作失敗者；肝內膽管存在單純可逆性狹窄者；梗阻性黃疸由惡性腫瘤所致者在經皮經肝穿刺硬性膽道鏡下放置內引流管，取材活檢；也可局部灌注抗腫瘤藥物或留置放射探頭進行局部放化療[7]。

并發癥及其防治：經皮經肝穿刺硬性膽道鏡碎石法穿刺引流所致并發癥，包括膽道出血、膽瘺、膽汁性腹膜炎、休克、膽道感染、胃腸道反應、水中毒、心腦血管意外等。出血：出血部位包括：肝血管系統穿刺出血、腹腔出血、膽道出血、肋間動脈出血。經皮經肝穿刺硬性膽道鏡碎石法可能穿破或擴張撕破肝臟血管分支造成出血，膽管撕裂出血。預防措施：術前充分做好B超、CT、MRI等影像學資料，對穿刺點的選擇，要反復思考穿刺角度及穿刺方向，穿刺時回抽有血容易，說明刺中血管，換個角度再穿。瘺管擴張時動作輕柔，并注意循序漸進，避免暴力操作[8]。推送鞘管時宜輕柔，避免鞘管切割引起瘺管膽管壁損傷。操作過程中需注意保護瘺道，防止鞘管脫落。膽道留置斑馬導絲，防止鞘管脫落后仍然可順利置入，術中操作均在鞘管內進行，防止碎石操作桿接觸膽道壁引起損傷。出血時的處理：盲穿出血，位置深。比較難壓迫止血，關鍵還是謹慎操作；更換直徑大的引流管或氣囊壓迫止血，如果是肋間血管出血予局部加壓及更換大的引流管壓迫止血；如果出血量數小時內超過200ml可能需介入止血治療[2-3]；經上述處理方法，止血效果差，嚴重的腹腔內出血者急診手術止血。膽瘺及膽汁性腹膜炎：膽瘺原因：穿刺針穿破膽管或瘺管擴張、鞘管插入、用力取石撕破膽管、引流管堵塞、脫落等致膽汁從管周滲出。出現膽汁性腹膜炎宜相應處理。

預防措施：術前檢查充分B超、CT、MRI等，正確選擇穿刺點精確計算穿刺角度及穿刺深度，穿刺時在超聲引導下進行。瘺管擴張時動作輕柔，并注意循序漸進，避免暴力操作，推送鞘管時宜輕柔避免鞘管切割引起瘺管膽管壁損傷；操作過程中需注意保護瘺道，防止鞘管脫落，操作過程，膽道留置斑馬導絲，防止鞘管脫落后仍然可順利置入，術中操作均在鞘管內進行，防止碎石操作桿接觸膽道壁引起損傷。碰到較硬的大結石要有耐心，避免暴力取石。特別是進了套石籃的大石頭拖出要小心。引流固定牢靠，防止其滑脫。處理措施：如果膽瘺保持引流管引流通暢，一般經加強抗炎保守治療可治愈。嚴重膽瘺可發生膽汁性腹膜炎，一旦出現膽汁性腹膜炎立即手術治療。

休克：梗阻性黃疸病人在行經皮經肝穿刺硬性膽道鏡碎石法穿刺引流后膽道高壓立即解除，可誘發休克，故要注意監測中心靜脈壓。膽心反射，導致心率下降，術中應先用抗生素，及時補液，并保持引流通暢。應加強監護，必要時終止手術。

發熱；主要是膽管炎、膽道感染和膿毒血癥。應術前預防應用抗生素和術中嚴格無菌操作。為預防膽管炎誘發毒血癥，術中盡量使用低壓灌注生理鹽水，灌注壓應在30cm水柱以下膽道感染的原因為多發結石或膽管狹窄，膽管某區域不能充分引流術，術后注意維持膽道引流通暢，應用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，有助于避免發生膽道感染。

胃腸道反應、水中毒、腹脹：診療過程中不注意鹽水用量過多過快會出現發生腹脹、胃管引流較多，呼吸道阻力大。故術中鹽水用量應控制在3000 ml左右，控制注水壓力，術中仔細吸引，必要時及時終止手術，防止水中毒等嚴重并發癥。

對以上的適應癥、并發癥及處理的提出，我們初步實踐，基本認同，在惡性膽道腫瘤至膽道梗阻方面穿刺后活檢還欠缺經驗。

2.展望

膽道結石性疾病目前較常見的治療路徑主要有改良經皮經肝穿刺硬性膽道鏡碎石法和傳統開放手術、經皮經肝穿刺纖維膽道鏡鏡碎石方法。傳統傳統開放手術依然是技術保障，經皮經肝穿刺纖維膽道鏡鏡碎石方法瘺道歷時長，設備高損耗，難以為醫、患雙方接受[5]。近年來，改良經皮經肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的開展克服上述缺點，提高了安全性，給肝內外膽管結石治療帶來了希望。治療肝內外膽管結石效果較好。本技術采用了硬質鞘管，通過鞘管建立操作通道，保護肝穿刺創道，是最大的特點。并將硬性腎鏡改良了膽道鏡，方便操作，大大縮短了住院時間，降低了術后并發癥的發生。

我們認為直接使用鞘管代替瘺道壁，用硬性膽道鏡替代纖維膽道鏡，優化經皮肝膽道造瘺取石的時間，進一步縮短治療周期，優化取石方法，取石更方便快速。

[1]張寶善.經皮經肝膽道鏡的臨床應用[J].中華外科雜志，1985，23(6)：353-355，382.

[2]王自健，楊業發.游離空腸通道式膽道造口成形術治療肝膽管結石并狹窄126例的遠期療效[J].中華普通外科雜志，2000，15(10)：590-592.

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[4]馬玉剛，武林楓，代文杰，等.膽道結石術后復發與殘留的成因及預防.肝膽胰外科雜志，2008，20(2):147-149

[5]曾祥勇，潘輔全，段珊，等.經皮膽道鏡聯合超聲碎石清石系統治療術后膽道殘留結石的臨床床應用[J].中華普通外科雜志，2011，26(12)：1054-1055.

[6]王平，方兆山，孫北望，等.經皮肝膽道硬鏡碎石治療肝膽管結石手術路徑選擇的臨床研究[J]實用醫學雜志，2014，30（20）：3245-3248.

[7]劉曉洋，劉曉明，智緒亭.兩種不同PTCSL路徑治療肝膽管結石的臨床效果比較[J]中國現代普通外科進展，2015，18（7）530-532.

[8]張亮.50例經皮經肝硬質膽道鏡氣壓彈道碎石治療肝內外膽管結石臨床分析[J]黑龍江醫學，2015，39（7）:819-820.