胃腸外科術后腸內營養的并發癥及護理進展

張文艷

（上海市普陀區甘泉街道衛生服務中心 上海 200072）

引言

腸道是全身應激反應的中心器官，腸黏膜屏障在防止腸源性感染中起到重要的作用。因此，只要腸道有功能就應優先考慮選擇腸內營養，這已經成為近代營養治療的原則[1]。然而，腸內營養(Enteral Nutrition，EN)實施不當也可發生并發癥，通過嚴格控制輸液速度和溫度、遵守操作規程，EN相關性并發癥的發生率可明顯降低。為提高對胃腸外科術后EN發生并發癥的認知，降低實施EN過程的風險，現將EN相關性并發癥及護理對策綜述如下。

1.腸內營養的途徑及適用條件

1.1 經鼻胃管途徑

常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者。EN通過口服或管飼經胃腸道補充機體營養物質的支持治療方法，在形式上更接近于生理方式，可維持腸道完整性、改善腸黏膜屏障功能、促進胃腸功能恢復，降低術后感染等并發癥的發生率。它簡單易行，但可增加返流、誤吸、上呼吸道感染的發生率。

1.2 經鼻空腸置管

適用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及吸入風險增高的病人。可降低返流與誤吸的發生率、增加患者對腸內營養的耐受性。

1.3 胃造口螺旋型空腸管

適用于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。它作為EN的有效途徑之一，可以早期實施，有利于維護及修復腸黏膜屏障，減少腸源性感染。

1.4 經皮內窺鏡引導下胃造口管

適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者。在減少鼻咽與上呼吸道感染并發癥的同時可長期留置營養管。

2.胃腸外科術后腸內營養常見并發癥及護理策略

2.1 胃腸道并發癥

必須嚴格按照EN的標準流程進行操作，確保所用器具未被污染，營養液應即開即用(24h用完)；實施EN應全程觀察患者的臨床表現和胃內溶液殘留量，以判斷患者對腸內營養能否耐受；鼻飼營養液的注入不宜太多或速度太快，否則一方面可引起患者血糖水平的明顯波動，不利于營養物質的吸收和利用，甚至發生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性疾病；另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道不適。在輸注時要控制營養液的濃度，從低濃度開始滴注，根據患者情況逐漸增加。

2.2 代謝性并發癥

做到每日監測水、電解質、蛋白質攝人量，定期檢查電解質、肝腎功能及血糖、尿糖變化。EN開始時的速度或量改變時，每2～4h監測手指血糖和尿糖1次，直到糖代謝穩定。高糖血癥與大量鼻飼高滲糖及傷后應激反應有關，多發生在鼻飼后24h，一旦出現，應行胰島素治療或降低輸注速度或濃度，同時加強血糖監測；低血糖產生原因為患者機體已適應長期吸收大量高濃度糖，突然停止后并未以其他形式加以補充，可采取緩慢停用要素飲食，或同時補充其他形式的糖；高鈉血癥可由滲透性腹瀉、糖尿或攝水不足等原因引起，為避免其發生，在護理過程中應逐漸增加膳食的濃度與量，觀察血清電解質變化及尿素氮的水平，記錄病人出入量。

2.3 機械性并發癥

2.3.1置管相關性并發癥 對實施EN的經鼻插管者，護理中應盡可能選用細軟的鼻胃管輕輕插入，并每30天更換至另一側鼻腔，每天口腔護理2次。補充足夠的水分，以保持口腔鼻咽黏膜的濕潤。造瘺者注意觀察瘺口周圍皮膚有無發紅、糜爛，導管周圍有無胃液、腸液溢出。營養液盡量采用連續輸注，不用一次投給；局部涂氧化鋅軟膏保護瘺口周圍皮膚，做好喂養管的護理[2]。

2.3.2脫管與堵塞 喂養管堵塞是實施EN過程中最常見的機械性并發癥。預防措施包括[3]：（1）注藥前后用溫開水20 ml沖洗管腔，以預防藥物和營養液在管腔內凝結成塊造成的堵管；（2)為避免淤積的營養液凝固在管道中導致鼻飼管堵塞，應盡量采用黏度低的膳食并調勻，將藥品研成細末，喂食后用溫水沖洗管道，每4～5h沖洗1次；（3）分次輸注營養，避免長時間輸注；（4）給予黏性較大的營養液或喂養速度慢時，使用營養泵輔助；（5）持續輸注期間每4 h給藥后都要用30～50ml等滲鹽水沖洗導管；（6）發生堵管，可用注射器抽取生理鹽水或碳酸氫鈉溶液加壓沖洗。

2.4 精神性并發癥：

有效的溝通和了解患者的心理狀況并給予及時地心理疏導，使患者能夠配合治療[4]。實施EN前應向患者及家屬講解腸內營養的必要性及益處，以圖、文等形式講解置管途徑、喂養方法、可能的并發癥及應對措施，取得患者及家屬的認同，從生理心理上給予支持，以減少患者緊張和焦慮，取得患者的配合，從而保證EN的順利進行。如長期攜帶管路的患者，要做好解釋工作，消除患者顧慮，并教會家屬一定的操作技術。

[1]倪小冬，李幼生，李元新，等.圍手術期營養支持在胃腸手術病人中的應用.腸外與腸內營養，2006，13(03):154-158.

[2]張玲.腸內營養并發癥及其護理研究進展。內蒙古中醫藥，2013，32（4）:106-107.

[3]Stayner JL，Bhatnagar A，McGinn AN，et al.Feeding tube placement: errors and complications. Nutr Clin Pract，2012，27(6):738-748.

[4]李彥平，吳愛須，張振軍.強化健康教育在術后早期腸內營養支持中的作用.腸外與腸內營養，2008，15(05):306-307，309.