經支氣管鏡冷凍法摘取難取性氣道異物的臨床應用

張海旺 蘇美霞 于麗俠 陳曄鋒 狄楓 周宜慶 阮永春 馬建永 李明暉 何薇

氣管支氣管異物在臨床中較為常見，容易漏診。支氣管鏡是氣道異物診斷的金標準，是異物取出的首選方法。許多氣道異物通過異物鉗、異物籃等能取出，但有一些易碎、質地硬、體積大的異物，摘取難度較大。經支氣管鏡冷凍法在摘取難取性氣道異物方面有其獨特優勢。近年來本院應用經支氣管鏡冷凍法摘取難取性氣道異物，取得良好效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年8月至2016年11月在本院治療的成人難取性氣道異物患者9例，男6例，女3例；年齡 52～81（63.30±5.05）歲；有異物吸入史 7 例，無異物吸入史2例；病史最短13h，最長10d。臨床表現有咳嗽、咳痰，部分患者痰中帶血、氣促等。

1.2 儀器設備 電子支氣管鏡為日本Olympus-1T260型電子支氣管鏡。冷凍治療儀為德國愛爾博Erbokryo CA。

1.3 方法 患者術前均行血常規、凝血譜、胸部CT、心電圖等檢查。2%利多卡因霧化吸入麻醉30min左右。所有患者先通過支氣管鏡常規方法（異物鉗等）取異物10min以上，未成功取出異物或殘留部分異物，后改為經支氣管鏡冷凍法。經口進支氣管鏡，見到異物后，將冷凍電極經支氣管鏡活檢孔置入，冷凍探頭伸出支氣管鏡至少4mm（以免損傷支氣管鏡），探頭與異物表面中央密切接觸（避免與正常周圍組織碰觸），啟動制冷10s左右見到探頭與異物接觸處有冰球生成并連成一體，繼續制冷，迅速將支氣管鏡、冷凍電極與異物一起拔出（異物在聲門口附近可停止制冷以免損傷正常組織）。

2 結果

經支氣管鏡冷凍法均成功取出全部氣道異物，操作時間2～9（6±2）min。異物種類分別為蝦 7例，田螺殼 1例，玉米1例。異物位置分別為右主支氣管2例，右中間支氣管2例，右中葉支氣管1例，右下葉支氣管1例，左主支氣管2例，左上葉支氣管1例。取出氣道異物后，所有患者咳嗽、咳痰、氣促、痰血等癥狀明顯好轉。1周后復查胸部CT原有肺部炎癥吸收。支氣管鏡復查可見患者異物取出后支氣管腔通暢，未發現氣道軟化及氣道瘢痕現象，未有新發病灶。所有患者均未出現氣道穿孔、大出血、氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發癥。術中血氧飽和度多波動在89%以上。未出現冷凍治療相關感染。

3 討論

冷凍法在支氣管鏡中應用范圍較廣，包括治療低惡度氣道腫瘤、改善良惡性中央型氣道腫瘤阻塞程度、氣道異物取出、支氣管內組織活檢和經支氣管鏡肺活檢等[1]。近年來，經支氣管鏡冷凍法取氣道異物在臨床中逐漸開展。冷凍法通過CO2等使探頭頂端的溫度達-80℃左右，使異物表面的水分凝固成結冰狀態，探頭與異物粘在一起，從而將異物與探頭一起取出。冷凍法不易受氣道異物形狀、大小、表面凹凸狀況及是否易碎等因素影響，特別適用于氣道內體積較大、形狀不規則、質地硬或易碎的異物[2]。對于易碎或難以鉗夾的氣道異物，如蝦、藥丸、骨頭、牙齒等，只要稍能水合，冷凍法即可將其與探頭凝固成冰連在一起，將異物取出。黨焱等[2]對26例患者行可彎曲支氣管鏡摘取氣道異物（異物鉗常規方法），嘗試30～50min未取出異物，改用支氣管鏡冷凍法后均成功取出異物。

李時悅等[3]認為冷凍法較易取出氣道中含水量高的異物，如黏液、血塊、水果等，但對含水量極低的異物如玻璃、金屬類異物，冷凍法無法取出。然而，Fruchte等[4]通過體外冷凍實驗顯示，無機物含水量低，像玻璃、藥丸、牙套等能夠通過冷凍法取出，但是像釘子、硬幣、筆套等則不能通過冷凍法粘連取出；有機物含水量高，像豆子等少數有機物可以通過冷凍法粘連取出，但是像堅果和杏仁等大多數有機物不能通過冷凍法取出。通過對氣道異物表面注入適量液體，使冷凍探頭與異物粘連在一起，可以取出以往認為難以取出的含水量極低的氣道異物。目前經支氣管鏡冷凍法摘取難取性氣道異物時有報道。程勝等[5]應用可彎曲支氣管鏡冷凍法成功取出氣道內玻璃異物。Rubio等[6]通過常規支氣管鏡方法（異物鉗、異物籃）未能取出氣道口香糖異物，改為冷凍法后成功取出。楊中傳等[7]甚至通過支氣管鏡冷凍法成功取出氣道內活水蛭。

操作時，應將冷凍探頭置于氣道異物表面的中央，避免接觸氣管支氣管黏膜組織。一旦冷凍探頭與異物粘連在一起，在退出冷凍電極和支氣管鏡時，應確保冷凍探頭在氣道管腔中央，退出的速度宜快，避免與氣管支氣管黏膜組織接觸粘連。如果冷凍探頭與氣管支氣管周圍組織粘連在一起，則停止制冷，復溫松開周圍組織后，可再次嘗試冷凍異物。冷凍法取氣道異物時，經口置入支氣管鏡，不僅可以避免異物損傷鼻腔或異物太大難以取出，而且可以避免冷凍探頭的冰球粘住鼻腔黏膜引起損傷。冷凍探頭進入氣道后，要與支氣管鏡末端保持至少0.4cm的距離[8]。

本組患者難取性氣道異物中最多為蝦，這與本地區居民常常食用蝦，小蝦容易誤吸有關。蝦頭部具有鋒利的突出部，鉗取易碎，難以完全取出。蝦頭部冷凍法取出后，若有部分殘留，可予異物鉗協助取出。如果氣道異物被肉芽組織緊密包埋無法取出，可以先通過氬氣刀清除異物周圍肉芽組織，游離異物后再通過冷凍法取出[9]。冷凍法取異物花費少，并發癥少，不易發生氣管、支氣管壁破裂。本組均未出現氣道穿孔、大出血、氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發癥，未出現冷凍治療相關感染。術后氣管鏡復查時未發現氣道軟化及氣道瘢痕現象。

綜上所述，對于常規支氣管鏡技術難以取出的難取性氣道異物，冷凍法是一種快速、安全、有效的方法，值得在臨床中推廣。

[1]Dibardino DM,Lanfranco AR,Haas AR.Bronchoscopic cryotherapy:clinical applications of the cryoprobe,cryospray,and cryoadhesion[J].Ann Am Thorac Soc,2016,13(8):1405-1415.doi:10.1513/AnnalsATS.201601-062FR.

[2]黨焱,何小鵬,陳劍輝.冷凍法去除氣道難取異物26例臨床分析[J].中國內鏡雜志,2012,18(1):95-97.

[3]李時悅,何穎,遲峰,等.經可彎曲支氣管鏡應用冷凍方法摘除難取性氣道異物[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(9):641-642.doi:10.3760/j:issn:1001-0939.2006.09.021.

[4]Fruchte O,Kramer MR.Retrieval of various aspirated foreign bodies by flexible cryoprobe:in vitro feasibility study[J].Clin Respir J,2015,9(2):176-179.doi:10.1111/crj.12120.

[5]程勝,王正云,饒曉玲,等.可彎曲支氣管鏡下應用冷凍治療取出氣道內玻璃異物[J].華中科技大學學報(醫學版),2014,43(6):729-730.doi:10.3870/j.issn.1672-0741.2014.06.026.

[6]Rubio E,Gupta P,Ie S,et al.Cryoextraction:a novel approach to remove aspirated chewing gum[J].Ann Thorac Med,2013,8(1):58-59.doi:10.4103/1817-1737.105721.

[7]楊中傳,熊志舉,李榮慶.二氧化碳冷凍法取出氣管內水蛭2例分析[J].臨床肺科雜志,2016,21(6):1159-1160.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2016.06.059.

[8]劉長庭,王立萬,錢小順,等.纖維支氣管鏡診斷治療學[M].北京:北京大學醫學出版社,2009:113.

[9]劉志光,吳懷球,張衛東,等.經支氣管鏡應用冷凍法及氬氣刀摘取成人難取性氣道異物[J].中國內鏡雜志,2013,19(9):968-970.