麥默通微創旋切術在乳腺觸診陰性腫塊中的應用

董財富 朱勵民

乳腺腫瘤是女性的常見病，且發病率有逐年增高趨勢。乳腺良性腫瘤是乳腺常見的病變，約30%～60%的女性或50%以上的育齡期婦女存在該類病變[1]。臨床對乳腺良性腫瘤通常予以手術切除治療，但這會在患者乳房表面留下大小不等的瘢痕，影響乳房美觀，且手術切除乳腺觸診陰性腫塊（或結節）尤為困難。麥默通（Mammotome）微創旋切術由美國學者在1994年成功應用于臨床[2]；因其具有手術創傷小，術后恢復快，術后幾乎不留瘢痕等優點被認為是切除乳腺觸診陰性腫塊的首選方法[3]。本文就麥默通微創旋切術在乳腺觸診陰性腫塊中的應用效果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性選取2012年5月至2017年5月本院收治的經超聲檢查發現乳腺腫塊的患者620例，共1 475個腫塊。本組患者乳腺腫塊均不能經查體觸及，均在超聲引導下行麥默通微創旋切術治療，排除腫塊靠近乳頭、乳暈、腋窩及周圍有大血管區，排除影像學或超聲檢查BI-RADS分級4a級及以上者，或高度懷疑有惡變者?；颊呔鶠榕?，年齡15～64歲，中位年齡36歲；其中單個腫塊140例（22.58%），2個腫塊253例（40.81%），3個腫塊 133例（21.45%），4個腫塊 65例（10.48%），5個及以上腫塊29例（4.68%）；腫塊大小4～36（12.72±0.53）mm。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，根據腫塊位置調整最佳手術體位。常規消毒鋪巾，術前先行超聲檢查探查確定被穿刺腫塊具體位置、大小、數目及周圍血供等情況，選擇最好的預穿刺部位。在超聲探頭的引導下用長針頭將0.5%利多卡因加少許腎上腺素注入穿刺創道及腫塊周緣行局部麻醉。在進針點皮膚處用尖刀片作一5 mm切口，置入8G旋切刀。在超聲引導下按原穿刺創道刺入并插入乳腺腫塊底部，并對刀槽、刀頭及腫塊位置關系進行合理調整；通過控制面板啟動切割系統進行多次旋切及抽吸，經不同方向的多次旋切將腫塊逐條切割并取出，直至圖像中無腫塊組織殘留顯示；真空抽吸清除殘腔滲血并退出穿刺針，創口多層輔料加壓包扎，再用彈力繃帶加壓包扎48～72h。術中切除標本常規送病理學檢查。

1.3 結果

1.3.1 手術情況 620例患者均在超聲引導下行麥默通微創旋切術，切口長度在4～6mm，旋切次數3～40（16.28±1.55）次，單個腫塊切除時間 5～25min，平均手術時間（17.05±0.56）min，術中出血量 3～30（7.21±0.31）ml。1 475個腫塊均完全切除，未發現殘留。術后發生切口感染1例，經換藥切口愈合，無明顯瘢痕；發生皮膚瘀紫28例，未經特殊處理自行吸收消退；發生局部血腫形成36例，其中3例經抽吸加壓包扎3～5d后縮小，5～15d吸收消失，其余予局部熱敷等對癥處理后吸收消失，1例發生乳頭溢血，考慮和血腫位于乳頭下方且血腫張力較高有關。

1.3.2 病理學檢查結果 診斷為乳腺癌3例（3個腫塊），行保乳根治術2例，行乳腺癌改良根治術1例。腫塊為乳腺纖維腺瘤528個，乳腺腺病485個，乳腺腺病伴纖維腺瘤形成趨勢307個，乳腺囊腫（包括乳腺囊性增生）150個，乳腺脂肪瘤2個。

1.3.3 術后隨訪結果 本組患者術后隨訪3～6個月，其中502例（81.0%）獲得隨訪，均未發現乳房變形或對稱性改變。術后出現血腫、皮膚瘀紫患者均在3個月后消退吸收。2例患者出現術后瘢痕增生，未作特殊處理。1例患者訴乳頭較術前稍凹陷，未處理。

2 討論

隨著高頻彩色多普勒超聲影像技術的普遍應用，乳腺小腫塊的檢出越來越多，對乳腺小腫塊的定性和切除已經成為當代乳腺外科的新難題[4]。對于觸診陰性的乳腺腫塊，傳統手術定位困難，術中為保證腫塊完整切除，往往會切除較多正常乳腺組織，創傷增大，瘢痕發生率增高。麥默通微創旋切術作為新技術早期主要用于乳腺微創活檢，后來逐漸發展用于乳腺觸診陰性腫塊的微創切除[5]，實踐中發現該術對于乳腺小腫塊，特別是對臨床觸診陰性的乳腺小腫塊也能很好地切除，且具有創口小，損傷少，美觀效果良好等優勢。有研究認為，對于觸診陰性的乳腺腫塊，麥默通微創旋切術可成為診斷金標準[6]。

乳腺纖維腺瘤是一種發生在乳腺小葉內纖維組織和腺上皮的混合性瘤，可發生于青春期后的任何年齡段女性，其發生與內分泌失調相關[7]。乳腺腺病是一種常見的乳腺增生性疾病，源于乳腺末梢導管小葉單位及小葉內間質纖維組織增生，主要影響乳腺實質的小葉成分[8]。乳腺纖維腺瘤及乳腺腺病均是臨床上最常見的乳腺良性腫瘤。麥默通微創旋切術能準確切取乳腺病變組織，符合病理學診斷要求及各種預后指標檢測。根據術后病理學檢查結果，本組患者乳腺纖維腺瘤及乳腺腺病在乳腺良性腫塊中所占比例達到89.67%，與臨床相符合。

本組患者中發現有3例乳腺癌患者，2例患者術前超聲提示單個腫塊，另外1例為多個腫塊，腫塊均不能觸及，且術前經超聲及鉬靶檢查均未提示有典型惡性征象；所有腫塊均完整切除。術后根據病理學檢查結果結合患者腫塊位置，2例行保乳根治術，1例行乳腺癌改良根治術。麥默通微創旋切術在乳腺良性小腫瘤的切除及惡性腫瘤的活檢方面的優勢與價值已得到廣泛認可，但目前麥默通微創旋切術在乳腺癌根治方面的研究少見。有學者認為麥默通微創旋切術低估了導管內癌中可能存在的浸潤成分，建議麥默通微創旋切術對于乳腺惡性腫瘤只能用于診斷，而不能用于治療[9]。本組3例乳腺癌患者術后大體標本均未發現腫瘤細胞，表明麥默通微創旋切術已徹底切除病變組織。但有學者研究指出麥默通微創旋切術行活檢發現惡性腫瘤，再次行根治術后標本發現局部腫瘤殘留在50%～73%[10]。楊樺等[11]研究也發現麥默通微創旋切術后局部腫瘤殘留達到54%。這說明麥默通微創旋切術用于微小乳腺癌的治療仍是個難題，現階段麥默通微創旋切術發現觸診陰性腫塊為惡性腫瘤，仍需進一步行根治手術。

乳腺囊腫是女性患者就診的常見原因之一，且乳腺囊腫常呈雙乳多發。目前乳腺囊腫是否適合麥默通微創旋切術切除尚存在爭議，麥默通微創旋切術在切除乳腺囊腫過程中，囊液被負壓吸走后，囊壁是否完整切除難以正確判斷。參考相關文獻[12]及筆者臨床經驗，總結麥默通微創旋切術對乳腺囊腫的切除指征：（1）囊壁增厚與低回聲結節；（2）單發乳腺囊腫超聲提示內部回聲不均或發現細小鈣化形成；（3）囊腫周圍組織血供豐富或回聲雜亂者；（4）乳腺癌高危人群。本組患者術后經病理學檢查確診有乳腺囊腫150個腫塊，乳腺囊腫行麥默通微創旋切術均參照上述指征篩選，手術過程中存在囊液負壓吸走后囊壁界限判斷困難，術者于超聲定位囊液吸走位置，360°旋切1周，根據觀察旋切取出組織判斷囊壁是否切除。術后隨訪，暫未發現囊腫原位復發。

麥默通微創旋切術后較常見的并發癥是手術后出血及血腫形成[13]，為預防術后出血及血腫形成，需注意以下幾點：（1）術前充分了解患者有無口服抗凝藥物及凝血功能情況，并避開月經期。（2）術前彩超了解腫塊周緣血供情況，術中注意避開周圍大血管。（3）局部麻醉藥中加入適量腎上腺素以收縮毛細血管，減少術中出血。（4）術中若發現出血量較多時立即給予局部按壓，待出血停止后繼續手術。（5）術畢用負壓抽吸殘腔積血，于殘腔上方覆蓋棉紗團并用彈力繃帶加壓包扎48～72h。一旦術后血腫形成，需在術后換藥時及時發現并采取以下幾點方法：（1）血腫形成后若張力較高可行注射器抽吸血腫塊以加速吸收，一次不能完全吸凈，需反復多次抽吸，每次抽吸完后予彈力繃帶加壓包扎。（2）囑患者適當熱敷，以加速血腫消散吸收。

綜上所述，麥默通微創旋切術能在超聲的引導下對乳腺腫塊進行準確定位；可徹底切除乳腺觸診陰性腫塊，且損傷小、患者痛苦小、安全性高，為診治乳腺疾病提供了一種特異性強、靈敏度高的微創手段，具有較高的臨床應用價值。

[1]Peek MCL,Ahmed M,Pinder SE,et al.A review of ablative techniques in the treatment of breast fibroadenomata[J].Journal of Therapeutic Ultrasound,2016,4(1):1.

[2]Parker SH,Stavros AT,Dennis MA.Needle biopsy techniques[J].Radiologic Clinics of North America,1995,33(6):1171-1186.

[3]Kikuchi M,Tanino H,Kosaka Y,et al.Usefulness of MRI of microcalcification lesions to determine the indication for stereotactic mammotome biopsy[J].Anticancer Research,2014,34(11):6749.

[4]李宏江.超聲引導下麥默通乳腺微創手術的治療規范[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(9):926-929.

[5]吳楚成,彭偉強,黃宇康,等.麥默通微創旋切術在診治觸診陰性乳腺病灶中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(3):101-103.

[6]Luo HJ,Chen X,Tu G,et al.Therapeutic application of ultrasound-guided 8-gauge Mammotome system in presumed benign breast lesions[J].Breast J,2011,17(5):490-497.

[7]Wang C,Sun B,Guo L,et al.Volatile organic metabolites identify patients with breast cancer,cyclomastopathy,and mammary gland fibroma[J].Sci Rep,2014,20(4):5383.

[8]王慧珠,王玉平,岳麗芳,等.超聲聯合鉬靶X線診斷162例乳腺腺病[J].中國醫學創新,2015,12(21):51-53.

[9]KibilW,Odorowicz-Zaniewska D,Popiela TJ,et al.Mammotome biopsy in diagnosing and treatment of intraductal papilloma of the breast[J].Polski Przeglad Chirurgiczny,2013,85(4):210-215.

[10]Perezfuentes JA,Longobardi IR,Acosta VF,et al.Sonographically guided directional vacuum-assisted breast biopsy:preliminary experience in Venezuela[J].Ajr American Journal of Roentgenology,2001,177(6):1459.

[11]楊樺,顧然,蘇逢錫,等.麥默通系統在觸診陰性乳腺癌中的診療作用[J].中國微創外科雜志,2009,9(11):1044-1045.

[12]Nakahima T,Naganawa S,Sugiura M,et al.Visualization of endolymphatic hydrops in patients with Meniere's disease[J].Laryngoscope,2007,17(3):415-420．

[13]安兆峰.超聲引導下麥默通旋切術治療乳腺腫塊316例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2016,30(7):710-711.