我國慢病管理政策的回顧與分析

薛娟，武志昂

（沈陽藥科大學，遼寧 沈陽 110000）

【關鍵字】慢病管理；政策；回顧與分析

1 慢病管理概述

1.1 慢病管理的概念

慢病管理（chronic disease management，CDM）是指組織慢病專業醫生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，以促進健康、延緩慢病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式[1]。

1.2 慢病管理的特殊性

世界衛生組織（WHO）公布在所有發展中國家，心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性肺病4類慢病是導致過早死亡的主要原因[2]。慢病的發病率高，不僅傷害患者的身心，而且給患者家庭帶來沉重的經濟負擔。慢病管理不僅管理疾病，還對患者的認知、行為和心理進行干預。慢病管理實質上是對慢性病人和高危人群及其所處的社會環境的管理，這就是慢病管理的特殊性。

1.3 慢病管理的充分性

文獻檢索發現，國外CDM模式主要包括慢病照看、慢病自我管理、延續性護理、CDM系統模式等。2002年WHO提出了慢病創新照護模式（ICCC）[2]，分為3個層次：微觀層次（患者及家屬）、中間層次（衛生照護機構及社區）和宏觀層次（政策及財務資源籌措）。我國慢病管理起步晚，在借鑒國外慢病管理經驗的基礎上，創新發展慢病管理，采用中西結合的方式由原先的“有病治病”的被動狀態轉換為“未病先防”的主動狀態，同時為慢病管理提供政策環境，鼓勵建立慢病管理機構，從全局的角度進行慢病的防控工作。

2 我國慢病管理政策發展情況回顧

2.1 慢病管理政策的發展

2006年9月，成立了由國家11個有關部委組成的醫療體制改革協調小組，從反思爭論中不斷總結經驗和教訓的同時讓醫改又上了新的臺階。2009年國務院常務會議通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[3]和《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，新一輪醫改方案正式出臺，提出建立疾病防控體制，將糖尿病作為慢病放入醫改的重要考察指標，建立糖尿病者健康檔案，實施規范化管理，定期為65歲以上人群開展健康檢查，降低我國城鄉居民基本公共服務差距。

2011年國民經濟和社會發展“十二五”規劃中提出要“建立覆蓋城鄉的慢性病防控體系”，《國家基本公共衛生服務規范》[4]中十一項基本公共衛生服務有七項與慢病預防控制直接相關。2012年原衛生部等15部委聯合印發了《中國慢性病防治工作規劃（2012—2015）》[5]，2014年衛生部出臺《中國居民慢性病與營養監測工作方案》[6]，進一步規范慢性病監測的目標、范圍、周期、內容與方法等。2015年國務院辦公廳制定了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[7]，首次提出把高血壓、糖尿病等慢病的診療作為實行分級診療制度的突破口。2016年國務院印發《國務院關于印發促進大數據發展行動綱要的通知》[8]《國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法》[9]《“健康中國2030”規劃綱要》[10]等旨在加強實施慢性病綜合防控戰略。2017年國務院辦公廳印發《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》[11]，將慢病管理置于首要位置。

2.2 慢病管理的新時期

我國研究慢病管理模式起步晚，政策環境不斷趨于明朗，隨著2016年兩會的召開，委員們開出了利用互聯網手段進行慢病管理的“處方”，準確地在慢病管理模式上貼上“互聯網”新標簽。

2.2.1 互聯網慢病管理的出現 “互聯網+”從2015年開始耳熟能詳，“互聯網+醫療”更是引起了醫療行業的顛覆性改革。“互聯網+醫療”是互聯網在醫療行業的新應用，包括以互聯網為載體和技術手段的健康教育、醫療信息查詢、電子健康檔案、疾病風險評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠程會診、及遠程治療和康復等多種形式的健康醫療服務。2015年國務院出臺《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》[12]，提出發展基于互聯網的醫療衛生服務，探索電子處方等網絡醫療健康服務應用，同年12月，烏鎮互聯網醫院開出了第一張電子處方。

2.2.2 互聯網慢病管理的發展 互聯網跨越年齡、國家或者民族將大量的信息重新組合，產生更多創新的機會。大數據、移動互聯網、物聯網、云計算等一系列信息技術的快速發展催生了“互聯網慢病管理”模式，現階段“互聯網慢病管理”沒有官方的定義，行業內指利用互聯網或是移動互聯網提供慢病管理服務。

①患者就醫方式的改變。2009年國務院頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[3]，明確提出“積極發展面向農村及邊遠地區的遠程醫療”，打破地域、時間、空間限制的遠程醫療為邊遠地區帶來了優質的醫療資源。將互聯網技術應用到醫療中不僅為患者帶來優質的醫療服務而且減輕了就醫的經濟負擔。2012年《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》[13]中明確說明縣醫院是我國省、市、縣城市三級醫療衛生服務網的基礎，為縣醫院編制信息系統建設技術方案有利于邊遠地區盡快實現遠程醫療。同年國務院頒布《衛生事業發展“十二五”規劃》[14]，將遠程醫療信息系統作為醫藥衛生信息化建設重點工程，要求“發展面向農村及邊遠地區的遠程診療系統，提高基層尤其是邊遠地區的醫療衛生服務水平和公平性”。2013年國務院頒布《關于促進健康服務業發展的若干意見》細化了遠程醫療涉及到的具體內容以及操作流程。2014年國家衛生計生委員會（衛計委）《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》明確了遠程醫療的服務內容并做出了相關的管理規范，優化了服務流程。2015年國務院辦公廳正式發布《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》，主要內容中提到積極利用移動互聯網提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送等便捷服務?！蛾P于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》[15]中提出規范醫療物聯網和健康醫療應用程序（APP）管理。

②患者購藥方式的改變。2006年是醫改的重要轉折點。2004年國家食品藥品監督管理局（SFDA）出臺的《互聯網藥品信息服務管理辦法》禁止在網上經營藥品；2005年SFDA下發了《互聯網藥品交易服務審批暫行規定》首次對網上藥店進行立規，網上藥店正式解禁；2006年京衛大藥房獲得了全國首張《互聯網藥品交易服務資格證書》。2017年國務院《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》[16]，推進“互聯網+藥品流通”，規范零售藥店互聯網零售服務，推廣網訂店取、店送等新型配送方式。改變了慢病患者定期到醫院或藥店購藥的方式。同年國家食品藥品監督管理總局（CFDA）發布關于落實《國務院第三批取消中央指定地方實施行政許可事項的決定》有關工作的通知，取消省級食藥監管部門實施的互聯網藥品交易服務企業（第三方平臺除外）審批，藥店可直接網絡售藥（例申請淘寶藥店，微信藥店等），但僅限于非處方藥品。11月CFDA出臺了《網絡藥品經營監督管理辦法（征求意見稿）》，進一步規范網上藥店的資質及從業范圍，保障網上購藥的安全性和可靠性。

③患者醫保支付方式的改變。網購改變了人們的生活方式，互聯網時代催生了移動支付。2016年人社部發布《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》[17]，其中繼續深化醫保支付方式改革要求把支付方式的改革放在醫改的突出位置。傳統的醫保卡刷卡消費的模式需要創新，網上購藥通過銀聯、支付寶、微信等一鍵支付，在醫院就醫同樣可以采用移動支付的方式完成繳費。同年11月人社部《關于印發“互聯網+人社”2020行動計劃的通知》[18]，推進就醫一卡通，結合參保人員持卡就醫購藥的軌跡信息，實現對門診、住院、線上線下購藥等醫療服務行為的全方位智能監控；建設統一、開放的醫保結算接口，支持相關機構開展網上購藥等應用。2016年深圳成為國內首個實現醫保移動支付的城市，患者可直接用微信綁定社?？ㄍ瓿稍诰€醫保支付，打破了只能線下進行醫保支付結算的現狀。2017年2月20日國家衛計委發布《關于開展新型農村合作醫療異地就醫聯網結報專項督查工作的通知》，以信息系統建設、結算機制為重點確保省內異地就醫結算全面推開，跨省份就醫結算試點順利開展。衛計委《關于新型農村合作醫療異地就醫聯網結報的補充通知》指出做好異地就醫結算資金的歸集，規范異地就醫結算資金支付流程，規范異地就醫結算財務管理。我國人口流動性日益加劇，接入互聯網完善醫保支付模塊，進一步推進我國醫療改革。

④促進健康醫療數據資源的共享共用。針對我國醫療資源的不平衡發展，互聯網醫療為醫療事業的發展注入了新的血液。2015年國務院辦公廳發布《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》[12]，主要內容中提到鼓勵健康服務機構利用云計算、大數據等技術搭建公共信息平臺；同年《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020）》中提出要開展“健康中國云服務計劃”。在宏觀政策層面，國家支持并鼓勵建立醫療數據搭建信息化平臺，互聯網醫療企業利用自身技術優勢搭建信息共享平臺，有利于整合疾病信息，連續、及時地監測數據，方便就醫時獲得準確、有效的醫療服務，尤其是慢病患者；醫療數據的共享保障了醫療機構之間的信息對稱，醫療機構通過互聯網平臺獲得相應的醫療數據，節省醫療資源，減少成本消耗。總之，醫療數據平臺的建立和醫療數據的共享極大的實現了醫療資源的合理利用，改善我國醫療資源不平衡發展的現狀。

3 我國慢病管理政策存在的問題

3.1 我國慢病管理政策缺乏系統性

政府在宏觀調控中除了針對慢病管理頒發文件、通知、管理辦法等外，還需要就單一病種進行指導監督；醫療機構擁有自身的醫療資源，需要分享以實現資源利用最大化。慢病患者由社區醫院負責分流，根據慢病管理的相關規范及指南，將慢病患者分流到不同的醫療機構使其享受最適宜的醫療服務，緩解我國醫療資源緊缺的現狀。醫療企業的信息化手段在各個環節中起到紐帶作用，建立強大的信息系統，保證患者上下轉診的流暢性以及患者數據的連續性與及時性，便于醫生精準診療。慢病管理中涉及到的人員管理缺乏標準化的管理規范，從醫務人員到慢病患者缺乏系統性的指導規范、診療流程。

3.2 慢病管理醫療機構溝通機制不明確

慢病管理不是某一級醫療機構能完全承擔的工作，需要各級醫療機構通力合作才能完成，醫療機構獨立的信息系統，例如醫院信息系統（HIS）、實驗室信息系統（LIS）、醫學影像存貯與傳輸系統（PACS）等，成為醫療機構間溝通的障礙。國家尚未制訂建立溝通機制的相關規范性文件，在醫療資源發展不平衡現狀下，部分慢病患者占用優質的醫療資源，部分得不到最基本的防治，以至于我國慢病管理負擔越來越嚴重?；鶎俞t療衛生機構是守護群眾健康的第一道防線，目前尚未成為慢病管理的主要力量，醫務水平、醫務人員儲備、醫療設備的不足制約了其與上層醫療機構的有效溝通。

3.3 我國慢病管理信息平臺搭建相對滯后

2015年提出分級診療政策，強調要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級。慢病多在基層醫療機構治療，需要長期的監測和控制，互聯網、物聯網手段充分解決了慢病患者自主監測的生命體征數據不連續且不能被醫生及時了解和監控的問題，使醫生能對慢病患者制定個性化、精準化的診療方案。此種方式并未在全國展開，采集到的患者信息具有局限性，沒有一套完整的收集患者信息的標準規范，即使互聯網集成和優化了醫療資源，也只是片面的、部分的、不深入的。

3.4 慢病管理數據安全性不足，患者病情隱私問題未得到保障

當今是互聯網信息時代，國家制定政策大力支持互聯網，將互聯網技術應用到慢病管理中，為醫療制度的改革增添活力。患者就醫、購藥、支付等環節均涉及到信息安全，政府還未制定保障措施，移動互聯網的發展遠遠超過了醫療行業規范的制定速度，這種探索性的市場應用發展必然會引起不良后果。2014年衛計委《人口健康信息管理辦法（試行）》旨在加強人口健康信息的管理、保障人口健康信息安全、保護公民個人隱私。該辦法中明確了其管理對象是醫療衛生計生服務機構在服務和管理過程中產生的信息，并沒有明確機構外移動醫療實施過程中收集的個人健康相關隱私信息的管理，個人隱私泄露得不到任何的法律保護和支持。由于網絡具有開放性、交互性、連接多樣性、共享便捷性等特征，增多了智能設備數據暴露的環節、數據量、數據類型、數據融合后的隱私暴露。國家還未對互聯網醫療的患者信息安全制定保護政策，明確醫療環節中各主體對患者隱私的權責，為患者提供一個信息安全可靠的醫療環境。

4 完善我國慢病管理政策運行體系的建議

4.1 樹立系統政策觀

從宏觀到微觀，從整體到部分，從普遍到特殊，慢病管理需要一套完整的體系標準，互聯網時代需要將新技術新手段新方式應用到慢病管理中，建立動態的慢病管理政策指導系統，及時在政策層面引入新鮮血液，增強醫療改革的活力。例如我國醫保目錄的更新，2017年新醫保引入了價格談判機制，將人們需要的藥品進行價格談判引入醫保目錄，緩解就醫負擔，這種動態的醫保產品納入方式能及時緩解當時醫療資源緊缺問題。借鑒這種動態的方式根據人們疾病的發病率等指標，將疾病類型的更新、不同疾病的治療效果、新藥品的研發等影響慢病的因素引入到我國慢病管理中，滿足慢病患者對治療的需求，緩解慢病患者心理及生理的壓力，提高生存質量。針對互聯網慢病管理，除了建立統一的流程和行業標準，可以設立專門的監管部門對互聯網慢病管理進行監督和保護。

4.2 建立慢病管理的政策標準

慢病管理的政策標準不能盲目制定，也不能照搬國外，應根據我國實際情況以及慢病行業突出困境進行政策標準的探索。一是在政策標準的制定上，可以向醫療機構發征求意見稿，綜合考慮各方意見進行標準的制定，將慢病管理中各環節明確責任，既能有效發揮互聯網的作用，又能優先保障醫療機構的公益性；二是對醫療企業的指導政策需結合工商部門對企業的管理規定，保證醫療企業充分發揮重要主體作用；三是考慮慢病患者的教育水平和認知觀念的差異，制定適合慢病管理的規章制度，可通過定期的慢病宣傳工作和一定財政鼓勵調動患者積極性及自我管理能力。

4.3 慢病管理信息共享平臺的建立

我國人口老齡化的加劇以及醫療資源不平衡發展成為互聯網介入慢病管理的切入點，急需建立一個互聯互通、安全有效的患者信息共享平臺。醫療機構的相關信息均在本機構的信息系統中，為保證資金和個人隱私的安全，每個系統之間是相互獨立的。國家要加大財政投入研究互聯網技術，建立完善的慢病患者健康數據信息平臺，將基層信息系統建設放在首位，做好與上級醫療機構的數據對接，保障醫療資源信息在各層級醫院之間的合理流轉。

4.4 保障慢病管理數據的安全性

慢病管理涉及的信息包括慢病患者個人身份、診療、繳費等內容，目前對慢病管理的信息安全沒有法律支撐，缺少行政監管。大樣本的慢病數據對科研工作具有極大的價值，科研工作者能夠根據數據預測慢病的發病情況、治療情況，明確研發方向，提高科研效率。網絡的不穩定性以及虛擬空間不真實性對慢病患者的信息安全造成隱患。在互聯網的建設過程中，使用各種安全防護軟件通過層層加密技術保障數據的安全。國家在設計互聯網醫療信息平臺時在保證信息互聯互通的前提下，應采取一定手段保護信息的安全，明確信息保障的主體，加大懲戒力度，保障患者、醫院、疾病、經濟等信息的安全。