逆行性人工鼻淚管植入術(shù)治療慢性淚囊炎失敗原因的探討

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院眼科 四川 瀘州 646000）

王光進(jìn) 馮小梅（通訊作者）

慢性淚囊炎是眼科的常見疾病，我院自2013年以來采用逆行性人工鼻淚管植入術(shù)治療慢性淚囊炎獲得了良好的效果，但也有部分患者術(shù)中無法置管或術(shù)后再次復(fù)發(fā)，現(xiàn)報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月—2017年5月期間在我院治療的193例（204眼）慢性淚囊炎患者作為研究對象，其中男107例（119眼），女86例（95眼）；年齡39～82歲，平均67歲；病程1月～13年。

1.2 術(shù)前檢查及處理納入標(biāo)準(zhǔn)

每例患者術(shù)前均行淚道沖洗及淚道探通，確認(rèn)阻塞部位在鼻淚管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）淚小點(diǎn)、淚小管、淚總管阻塞；（2）既往行淚囊摘除術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道激光術(shù)；（3）經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)師會診后確認(rèn)有鼻部疾病者，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔占位性病變等。

1.3 材料

淚道探針（含引導(dǎo)針、記憶針芯）、淚道擴(kuò)張引流管（規(guī)格型號：ND-09B型）（均購于杭州圖成醫(yī)療科技有限公司）

1.4 方法

（1）術(shù)眼鹽酸丙美卡因滴眼液表麻3次后，常規(guī)消毒鋪巾，暴露術(shù)眼；（2）用2%利多卡因注射液和0.1%的腎上腺素配制的溶液浸潤棉片填塞至術(shù)側(cè)下鼻道處，5分鐘后取出；用2%利多卡因注射液對眶下神經(jīng)及篩前神經(jīng)進(jìn)行麻醉，間歇壓迫5分鐘；（3）淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，先將引導(dǎo)絲套入9號空心淚道探針內(nèi)，然后用探針經(jīng)淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管探入至下鼻道；（4）擴(kuò)鼻器擴(kuò)開鼻腔，探針“9”字向上，保持探針位置，將引導(dǎo)絲緩慢送入下鼻道，見其往鼻腔伸出，用平鑷將引導(dǎo)絲拉出鼻腔外；（5）將人工鼻淚管從盛生理鹽水的彎盤內(nèi)取出，典必殊眼膏涂抹人工鼻淚管及其牽引線，沖洗針頭插入人工鼻淚管頭端，向其尾端進(jìn)行沖洗，檢查其通暢與否；（6）將人工鼻淚管牽引線放入引導(dǎo)絲兩股之間，左手繼續(xù)保持探針位置不變，右手緩慢牽引導(dǎo)絲，使?fàn)恳€被牽拉至空芯探針內(nèi)；（7）拔出淚道探針的同時牽拉導(dǎo)絲，使?fàn)恳€從上淚小點(diǎn)拉出，然后將導(dǎo)絲從探針前端退出，牽引線從兩股導(dǎo)絲中退出；（8）牽拉牽引線使人工鼻淚管逆行進(jìn)入鼻淚管、淚囊內(nèi)，并使人工鼻淚管頭端的側(cè)枝小管從上淚小點(diǎn)穿出；（9）用慶大霉素8萬u+地塞米松注射液5mg從下淚小點(diǎn)進(jìn)行淚道沖洗，確認(rèn)人工鼻淚管通暢后剪除牽引線及鼻腔外管道。

1.5 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后眼部使用典必殊滴眼液每日3次，賽洛唑啉滴鼻液噴鼻每日3次（療程均1月），全身使用止血藥和激素藥物以止血、減輕炎癥反應(yīng)（療程3天）。術(shù)后l周內(nèi)，每日用慶大霉素8萬u+地塞米松注射液5mg行淚道沖洗；術(shù)后1周～1月，每周沖洗1次；術(shù)后1月～3月，每半月沖洗1次；術(shù)后3月～6月，每月沖洗1次。6月后拔出人工鼻淚管，每月淚道沖洗1次。觀察溢淚及淚道沖洗情況。

1.6 療效觀察

隨訪6月評價其療效，治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚及溢膿。好轉(zhuǎn)：淚道沖洗部分返流，有溢淚。無效：淚道沖洗不通暢，溢淚、溢膿癥狀無改善。

2.結(jié)果

術(shù)中185例(195眼)慢性淚囊炎患者均一次性成功實施人工鼻淚管植入術(shù)，8例（9眼）無法探通淚道，未植入人工鼻淚管。術(shù)后3例（3眼）患者在不同時間內(nèi)發(fā)生人工鼻淚管脫落，21例患者術(shù)后不同時期內(nèi)人工鼻淚管再次阻塞，淚道沖洗不通暢，并出現(xiàn)溢淚、溢膿癥狀。隨訪期間，138例（144眼）患者淚道無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢（占73.84%）；5例（7眼）患者有溢淚癥狀，淚道沖洗部分返流（占0.51%）；39例（41眼）患者有溢淚癥狀，淚道沖洗不通暢（占21.02%）。

3.討論

今年來文獻(xiàn)報道[1]，支架植入的技術(shù)成功率高達(dá)92.1%～98.4%。Perena等認(rèn)為，人工鼻淚管植入術(shù)甚至可以取代淚囊鼻腔吻合術(shù)治療鼻淚管阻塞。

手術(shù)失敗原因分析：在本研究中，術(shù)后仍有21例患者術(shù)后不同時期內(nèi)人工鼻淚管再次阻塞，淚道沖洗不通暢，分析其原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）術(shù)后淚道持續(xù)感染狀態(tài)，黏膿性分泌物再次阻塞鼻淚管，造成拔管后手術(shù)失敗；（2）隨著人工鼻淚管放置時間的延長，炎癥反應(yīng)機(jī)率增大，導(dǎo)管被纖維增殖組織包裹，增加了拔管的難度，且拔管后淚道再次被纖維組織阻塞；（3）術(shù)中鼻淚管多處阻塞或者阻塞部位嚴(yán)重，置管過程中有可能對淚道阻塞部位的粘膜造成損傷，且置管后導(dǎo)管可能被擠壓變形，增加了拔管難度，拔管后阻塞部位再次形成瘢痕組織，造成手術(shù)失敗。（4）術(shù)后未遵醫(yī)囑定期淚道沖洗，淚道再次感染，黏膿性分泌物造成鼻淚管二次阻塞，因此術(shù)后淚道沖洗對降低復(fù)發(fā)率至關(guān)重要[2]。

本研究中8例（9眼）患者無法探通淚道，未植入人工鼻淚管，分析其原因有可能鼻淚管阻塞嚴(yán)重，或者患者骨性鼻淚管狹窄或阻塞，無法探通鼻淚管，故勿暴力操作，以免造成其它損傷，建議患者改行淚囊鼻腔吻合術(shù)。

綜上所述，逆行性人工鼻淚管植入術(shù)是治療慢性淚囊炎的一種有效方法，但術(shù)后淚道持續(xù)炎癥反、置管時間過長導(dǎo)致纖維組織增殖、術(shù)中對淚道粘膜的損傷、患者術(shù)后未定期淚道沖洗，都是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。

[1]李永蓉,沈培清,牛捷,等.鼻淚管支架植入和淚囊鼻腔吻合術(shù)的臨床療效比較[J].國際眼科雜志.2011，11(3):543-544.

[2]梁斌斌,馬慶杰,溫強(qiáng),等.淚道阻塞治療方法的研究進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué),2006,27(2)：113-114.