當前我國構建分級診療模式實踐探索面臨的挑戰與應對策略

方穎 張敏（通訊作者） 徐曉晰 賀劍茵 邱偉

（上海市第二人民醫院 上海 200011）

1.我國分級診療面臨的挑戰

1.1 基層醫院首診動力不足

據《2011年我國衛生事業發展統計公報》資料顯示，2010年占醫院總數40.46%的一級醫院，其醫療人次僅占總診療人次的2.75%，住院人數僅占總住院人數的5.35%，而不到10%的三級醫院診療人次和住院人數卻分別達到了41.3%和35.69%[2]。從以上數據中可以看出首診在基層，目前還是美好的愿望。究其原因基層醫院存在著診治能力水平不高，醫療設備和專家型人才缺乏。造成居民對社區醫院信任不高，基層醫療機構還沒有能力和足夠的實力擔任起居民“健康守門人”的責任。

1.2 相關政策制約了分級診療的開展

1.2.1 醫保制度對群眾就醫選擇缺乏有效引導與合理限制，醫保一卡通政策，但同時也因此造成了居民對三級大醫院的追捧，專科更為齊全的大醫院。而原本區域規劃好的三級二級一級的就醫體系，就形同虛設，無法預估患者的就診人數。造成醫療資源浪費，目前很多二級醫院也陷入一定困境。

1.2.2 基本藥物制度，使社區醫院有許多患者因為開不到所需要的藥，而到大醫院去開藥。據三級醫院門診患者的數據分析顯示，70%左右均是病情穩定的慢性患者，而在其中又有30%左右的患者只是單純到三級醫院開藥[3]。

1.3 醫療信息建設不健全

分級診療的推進，需要有完善的信息共享平臺。目前各級醫療機構還沒做到真正的信息共享，患者的就醫經歷、檢查結果等在各級醫院并不能完全互認，造成患者來回奔波，增加了患者的負擔和醫療資源的浪費。

1.4 群眾的就醫習慣改變需要一個過程

長久以來群眾有一個根深蒂固的觀念，有病要上大醫院，怕基層醫院不能及時診治或水平不夠。北京[4]某醫聯體醫患雙方對分級診療模式認知的調查研究顯示居民對分級診療概念及意義的認識嚴重不足，去基礎醫療機構就醫的愿望不強烈。

2.應對策略

習總書記在全國衛生健康大會上首次將“分級診療”定位為5項基本醫療衛生制度之首，同期發布《關于推進分級診療試點工作的通知》，一切舉措顯示分級診療工作已經成為國家醫改的重要舉措，也成為當前各級政府重點推進醫改的核心舉措[5]。借鑒國外成熟模式結合我國國情探索一套具有可操作性，讓政府、群眾、醫院都滿意的分級診療體系。可以從以下幾方面著手。

2.1 政府做好頂層設計，有序推進分級診療

2.1.1 發揮醫保的調控作用，醫保制度讓患者自由則醫，促進市場競爭和醫療技術服務水平。所以要完善醫保制度，增加實際的可操作性。

2.1.2 完善基本藥物制度，有序推進非基本藥物，向社區以及非政府辦和農村衛生室延伸，避免出現居民因為社區開不到藥而集中到大醫院掛號開藥的情況出現。

2.1.3 全面推行醫師多點執業制度，并做好相應的績效考核和獎勵配套措施。

2.1.4 借鑒國外分級診療的先進經驗，逐步推行大醫院取消普通門診，不再開設專家門診，只保留專科門診和急診。只有這樣，大醫院才能真正去做教學科研，診治疑難和危重癥患者[6]。而社區醫院充分發揮首診功能以及疾病預防與康復，慢病管理等。

2.2 提高基層醫院醫療服務能力，提升廣大群眾對分級診療的知曉度和信任度

2.3 大力建設信息平臺，助推分級診療進一步落實

隨著大數據互聯網+時代的到來，建立統一平臺、統一標準、實現資源共享，也是助推分級診療的主要措施。同時各類數據的匯聚可以為管理者監控、制定相關政策提供一手資料。

2.4 全面實行醫療聯合體，確保分級診療有效開展

2017年4月23日國務院辦公廳[7]《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中指出醫聯體建設與發展要立足我國經濟社會和醫藥衛生事業發展實際，以落實醫療機構功能定位、提升基層服務能力、理順雙向轉診流程為重點。2017年，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，到2020年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。

2.4.1 做好醫聯體的頂層設計統籌規劃與組織構架

建立醫聯體理事會，下設運營管理部，根據醫聯體內各醫院規模、資源配置等方面不同，打破醫院“藩籬”，實現人、財、物一體化管理。三級醫療機構牽頭組建危急重癥救治、藥械供應、檢驗檢查、轉診、教學培訓、后勤保障等多個共享平臺。各個平臺有運營管理部負責，實現醫聯體內部各成員單位醫療服務同質化、一體化。

2.4.2 做好基線調查掌握醫聯體內外信息

對區域內經濟、常駐人口、流動人口、人群構成等情況以及醫療需求都要做調研，同時對醫聯體內部各個成員的學科建設、人力資源、設備配置等也做到心中有數，這樣可以合理配置資源，及時掌握區域內的動態，使資源得到最優化的利用。

2.4.3 制定醫聯體戰略定位，做好質量考核，堅守公益

根據學科建設、人才隊伍以及醫院文化等元素制定醫聯體發展戰略，構建評價標準，并監測相關指標，持續質量改進。

醫改是一個長期并艱巨的系統工程，相信通過政府的引領、醫務人員的不斷探索創新，廣大群眾的積極配合，終將會達到“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的理想狀態。

[1]于勁松.對建立分級診療制度的思考和建議[J].江蘇衛生事業管理，2016，27.

[2]劉春富.區域醫療信息共享與分級診療結合模式研究[J].觀察與思考，2012(8).

[3]陳天倫.分級診療攻堅戰[J].中國醫院院長，2015，(23).

[4]程蘇華等.北京某醫聯體醫患雙方對分級診療模式認知的調查研究[J].醫院管理論壇，2017，34.

[5]宋景麟.基于配置資源現狀的重慶市分級診療實施策略分析[J].重慶醫學，2017，46.

[6]沈曉明等.縱向整合醫療資源，創建區域醫療聯合體，提高服務質量與績效[J].中國循征醫學雜志，2013，13(5).

[7]國務院辦公廳.國務院關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見:國辦發[2017]32號.